導讀：保乳手術在美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)B06研究中，雖然術後放療可降低接受保乳手術乳腺癌患者的局部復發率(P<0 001)，但接受
保乳手術
在美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組(NSABP)B06研究中，雖然術後放療可降低接受保乳手術乳腺癌患者的局部復發率(P<0.001)，但接受全乳切除術、保乳術及保乳術+放療等不同手術方式患者的總生存(OS)並無顯著性差異。早期乳腺癌臨床試驗協作組(EBCTCG)2000研究15年隨訪資料顯示，對於淋巴結陰性和淋巴結陽性乳腺癌患者，保乳術後加或不加放療的死亡率分別為26.1%對31.2%及47.9%對55.0%。韋羅內西(Veronesi)等的研究觀察了保乳手術切緣對患者局部復發率的影響，結果切緣陽性者較陰性者的局部復發率增加了1倍多(17.4%對8.6%，P =0.07)。 入組636例腫瘤≤2 cm、腋窩淋巴結和切緣陰性、ER陽性、年齡≥70歲患者的CALGB 9343研究，將術後患者隨機分為放療±他莫昔芬組。經過5年隨訪發現，加用放療可使局部復發率降低。總體上，治療失敗的主要原因是局部復發而不是遠處轉移。但該研究隨訪8年的結果顯示，放療對OS並無影響。歐洲癌症研究與治療組織(EORTC)22881-10882研究10.75個月隨訪結果顯示，5318例保乳術後鏡下無腫瘤細胞的患者在接受全乳放療(50 Gy)後，局部瘤床加量組和不加量組的生存無顯著性差異。 因此，對於接受保乳手術的老年患者，切緣應該保證達到陰性，術後可以接受他莫昔芬治療，必要時可加用放療，但不推薦常規使用。 全乳切除術 對於腫瘤比較大而不適合接受保乳術，腋淋巴結有轉移或保乳術後切緣陽性的老年乳腺癌患者，可以給予全乳切除。對於局部晚期患者，建議全乳切除後加用放療，必要時加化療。但應該注意的是，放療可能帶來一定的並發症，如皮膚反應、組織纖維化、上肢水腫等。幾項探討不同照射方案的臨床研究顯示，乳腺癌患者術後並不適合接受短程大劑量照射，而更適合總劑量為45～50 Gy、5週內完成的照射方案。 我院對老年乳腺癌患者大多給予改良根治術治療，但改良根治術後接受放療者較少(僅2%)，而接受保乳手術者比例相對較小，這與患者及醫師的意願有關。 腋窩淋巴結處理 目前，對腋窩淋巴結的常規處理包括腋窩淋巴結清掃和前哨淋巴結活檢。 NSABP B04研究顯示，對臨床未觸及明顯淋巴結腫大的早期患者，腋窩淋巴結清掃對生存的意義不大，必要時可行前哨淋巴結活檢。而且，在接受他莫昔芬治療的≥70歲的早期乳腺癌患者中，對於臨床無明顯腋窩淋巴結腫大者，不推薦常規進行腋窩淋巴結清掃。 輔助治療 化療 早期乳腺癌臨床試驗協作組(EBCTCG)隨訪15年的報告顯示，化療對>70歲患者的療效劣於<40歲患者，兩組的局部復發率分別降低12%±11%和40%±6 %，死亡率分別降低13%±12%和29%±7%。焦爾達諾(Giordano)等對SEER數據庫中41390例年齡≥65歲的Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者進行分析，11%的患者接受了化療，其中53%接受CMF(環磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶)，41%接受蒽環類+紫杉類治療。結果顯示，化療對於淋巴結陰性者的療效並不佳，但對於淋巴結陽性者，尤其是ER陰性者療效較好。四項癌症和白血病工作組B輔助化療研究(CALGB 7541、8082、8541、9344)對6489例淋巴結陽性乳腺癌患者(年齡>65歲者佔8%)的分析顯示，年齡與無病生存(DFS )不相關，年齡較大者與較小者從聯合化療方案中獲益相似。
因此，年齡不應該成為輔助化療的絕對禁忌證，可以考慮對高危老年(尤其是ER陰性、淋巴結陽性)、一般狀況良好、預期壽命較長者給予輔助化療。
內分泌治療
EBCTCG研究顯示，他莫昔芬5年治療可降低局部復發率和死亡率，尤其是對於≥70歲的患者。近年來，芳香化酶抑製劑(AI)的應用逐漸增多，給藥方式包括起始(ATAC研究)、序貫(BIG1-98、ABCSG-8、TEAM研究)或換藥(ARNO、ITA、IES研究)、延續(MA.17研究)等。這些研究顯示，與他莫昔芬相比，AI可使復發率降低更多。 AI的副作用一般可耐受，多與他莫昔芬重疊，骨丟失相關副作用如骨痛和骨折等多是由於抑制了雌激素的合成造成，但停藥後多可得到緩解。 AI較他莫昔芬更能降低局部復發危險，而對OS無顯著影響。但是，對於絕經後乳腺癌患者，他莫昔芬還是不可或缺的選擇。
老年患者應用AI應注意以下幾點：①推薦高危，有婦科、心臟等方面合併症的患者選用AI治療;②初始或在他莫昔芬治療2～3年後使用;③定期監測骨密度和血脂;④美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南建議，對老年乳腺癌患者可考慮給予AI治療，但注意不應該經常更換AI的種類。
因此，對於老年患者的術後全身治療，應該綜合考慮年齡、激素受體(HR)、腋窩淋巴結以及合併症情況。對於激素受體陽性者，應給予內分泌治療。我院對於淋巴結陽性、ER陰性的老年患者，術後多采用化療後內分泌治療。
新輔助治療
塞米拉佐夫(Semiglazov)等的研究將121例HR陽性絕經後患者分為新輔助化療組(多柔比星+紫杉醇)和新輔助內分泌治療組(阿那曲唑或依西美坦)，結果年齡>70歲的患者更多接受了新輔助內分泌治療(32%對20%)。
埃利斯(Ellis)等比較了來曲唑與他莫昔芬新輔助治療4個月的療效。結果發現，前者的客觀緩解率優於後者(臨床和鉬靶X線攝片緩解率分別為60%對41%，38%對20%)，使用來曲唑治療者接受保乳手術的比例更大(48%對36%)。因此，對於HR陽性的老年局部晚期乳腺癌患者，我們也在考慮採用新輔助內分泌治療，以提高腫瘤的切除率，並增加保乳手術的可能。
比較術前阿那曲唑、他莫昔芬或阿那曲唑+他莫昔芬新輔助治療療效的IMPACT研究顯示，三組療效無差異。有研究發現，術前阿那曲唑新輔助治療的緩解率優於他莫昔芬，同時增加保乳手術的可能性。
關鍵字：#不容忽視的老年乳腺癌
