中國過去30年以來主要死亡原因的變化趨勢

導讀：慢性非傳染性疾病包括惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病和內分泌和代謝疾病導致的死亡率增加，損傷和中毒導致的死亡率仍高

1957年，呼吸系統疾病、急性感染性疾病和結核病是主要死亡原因;同期，心臟疾病、腦血管疾病和惡性腫瘤分別為第五位、第六位和第七位主要死亡原因。到了1975年，腦血管疾病、心臟疾病和惡性腫瘤成為前三位死亡原因;呼吸系統疾病、消化系統疾病和肺結核緊隨其後。最近的一項包括成年中國人口代表性樣本的大規模前瞻隊列研究並於2005年報導結果，發現男性的前五位死亡原因為惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、意外事故和感染性疾病;女性的前五位死亡原因為心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺炎和流感、傳染性疾病(N Engl J Med 2005; 353: 1124-1134)。

雖然迄今為止中國還沒有總人口的國家死亡登記系統，但國家衛生部可以通過衛生部生命登記系統和全國疾病監測點(DSP)系統獲取全國范圍的關於死亡率的估計信息資料。衛生部生命登記系統的樣本地點不具代表性，因為這些地點幾乎全部集中於東部地區，樣本監測地點數量逐年變化。相反，DSP系統監測地點不變，基本上可以代表全國人口。因此，由DSP系統得來的死亡原因統計數據是估計中國疾病負擔的主要數據。

中國死亡原因統計基於根本死因，其定義為引起直接導致死亡的一系列病態事件的那些疾病或損傷。國家衛生部自1983年開始每年一次出版的《中國衛生統計年鑑》按照原因、性別及年齡報告死亡。為了分析過去近30年以來中國主要死亡原因的變化趨勢，我們翻閱和剖析了自1983年至2011年共計29冊《中國衛生統計年鑑》的相關數據，同時重點分析了2010年年齡特異性死亡率的主要死亡原因及首位死亡原因??惡性腫瘤的類別範圍。

如附錄表A1和表A2所示(數據被索，有興趣者請直接於作者聯繫索取電子版)，我國於1982～2010年主要死亡原因包括惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病、損傷和中毒、內分泌和代謝疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、神經系統疾病、精神疾病、圍生期疾病、結核病、或非結核感染性疾病。自1987年起內分泌和代謝疾病進入城市居民前十位死亡原因且穩定增長;自1997年農村人口出現類似的情況。城市居民自1992年、農村居民自2005年，結核病滑出前十位死亡原因。自1992年城市居民精神疾病導致死亡成為一個大問題，這事兒於13年後出現於農村居民。神經系統疾病也呈現類似的變化趨勢。

圖1

1982～2010年，中國城市和農村居民的主要死亡原因均為惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病、損傷和中毒(圖1)。在過去29年中，上述5個主要死亡原因每年佔所有死亡的比例超過85%。

1982年城市人口首位死亡原因為腦血管疾病，1983～1986年被變成心臟疾病(圖1A)。 1987～2003年，與惡性腫瘤和腦血管疾病導致的死亡率相比，心臟疾病導致的死亡率下降更加迅速;自2004年起，心臟疾病導致的死亡率逐漸增加，變化趨勢幾乎與腦血管疾病導致的死亡率相同，這兩種疾病導致的死亡率均低於惡性腫瘤導致的死亡率。對於城市居民，自1987年惡性腫瘤導致的死亡率排首位，1999年明顯增加，直至2010年一直處於高水平。呼吸系統疾病在過去29年中一直是第四位主要死亡原因，自1987年起增加至與心臟疾病同樣的排名;然而，並未像心臟疾病一直呈增高趨勢，其保持穩定水平。在過去29年中損傷和中毒一直是第五位死亡主要原因。中國城市地區主要慢性疾病(惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病)呈現總體增加趨勢，由405.8人/10萬人增加至485.6人/十萬人。

與城市人口情況類似，1982年至1986年期間，心臟疾病導致的死亡率在農村人口排名第一，1987年減少一半，之後在過去8年中輕微增加(圖1B)。同期，呼吸系統疾病是第四位死亡原因，1987年起增加雙倍，之後15年成為首位死亡原因，隨後除2005年，在最近9年中均大幅度下降。過去29年中城市居民惡性腫瘤和心血管疾病導致的死亡率非常相似，2004年之前均低於農村居民。 2002年小幅度下降後，惡性腫瘤和心血管疾病導致的死亡率自2003年起逐漸增加，2010年分別成為第一位和第二位死亡原因，其水平幾乎相同。 2010年在中國農村居民觀察到主要慢性疾病增加趨勢，由1982年443.1人/十萬人增加至2010年489.4人/十萬人。

圖2

關於男性和女性人口死亡率趨勢比較的數據發表於自1998年出版的《中國衛生統計年鑑》。城市和農村地區男性及女性前十位死亡原因見補充附錄中表A3-A6，關於死亡前五位原因比例趨勢比較見圖2。在過去23年中惡性腫瘤導致的死亡率在城市男性人口中排首位(圖2A)，均比同年城市女性人口高(圖2B);而對於城市女性人口來說，腦血管疾病導致的死亡率通常排首位。剩餘死亡模式在城市居民男性和女性人口中類似。惡性腫瘤導致的死亡率在1988年至2010年逐漸增加，2001年替代呼吸系統疾病在農村男性人口排名首位(圖2C)，而在農村女性人口中，呼吸系統疾病導致死亡率每年均高於惡性腫瘤導致的死亡率(圖2D)。農村居民男性和女性人口剩餘死亡模式類似。

圖3

2010年中國城市地區10大主要死亡原因的相對比例見圖3A，這些死亡原因為惡性腫瘤(28.2%)、心臟疾病(22.3%)、腦血管疾病(21.6%)、呼吸系統疾病(11.8%)、損傷和中毒(6.6%)、內分泌和代謝疾病(3.1%)、消化系統疾病(2.9%)、泌尿生殖系統疾病(1.2%)、感染性疾病(1.2%)和神經系統疾病(1.0%)。惡性腫瘤中，肺癌(28.2%)、肝癌(22.3%)、胃癌(21.6%)、結直腸癌(11.8%)、食管癌(6.6%)、乳腺癌(3.1%)、白血病(2.9%)、膀胱癌(1.2%)、宮頸癌(1.1%)和鼻咽癌(1.0%)是前十位腫瘤類型(圖3A)。

2010年農村地區前十位死亡原因排序及相對比例完全不同，分別為腦血管疾病(25.0%)、惡性腫瘤(24.7%)、心臟疾病(19.1%)、呼吸系統疾病(15.1%)、損傷和中毒(9.1%)、消化系統疾病(2.5%)、內分泌和代謝疾病(1.8%)、泌尿生殖系統疾病(1.1%)、感染性疾病(1.1%)、神經系統疾病(0.7%)。惡性腫瘤中，肺癌(27.2%)、肝癌(22.3%)、胃癌(18.7%)、食管癌(16.3%)、結直腸癌(6.7%)、白血病(2.8%)、乳腺癌(2.4%)、鼻咽癌(1.7%)、宮頸癌(1.0%)、膀胱癌(0.9%)為前十位腫瘤類型(圖3B)。

如附錄表A7所示，2004-2005年肺癌成為首位癌症死亡原因，1990-1992年排名第三，1973年-1975年排名第四。

圖4

2010年城市人口(圖4A)和農村人口(圖4B)不同年齡組死亡模式類似。年齡小於40歲人群主要死亡原因為損傷和中毒，這不包括小於1歲的新生兒。 2010年，超過20%的30至74歲中國人死於癌症。不包括小於4歲的新生兒及圍產期嬰兒，隨著年齡增加，心臟疾病、腦血管疾病和呼吸系統疾病導致的死亡率逐漸增加，而感染性疾病和神經系統疾病導致的死亡率總體下降。

上述分析結果提示中國在過去近30年中超過85%的死亡歸因於以下五種原因：惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病、損傷和中毒。其他主要死亡原因包括內分泌和代謝疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、神經系統疾病、精神疾病、圍生期疾病、結核病、非結核感染性疾病等。

一些惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病和呼吸系統疾病的死亡原因被認為與煙草相關，我們注意到中國近30年來的煙草相關死亡率大幅度增長。 2010年，中國估計有28.1%成年人(52.9%男性和2.4%女性)為現時吸煙者，即中國估計有301百萬現時吸煙者，使得中國成為世界上最大的煙草消費者(N Engl J Med 2011; 364: 2469-2470)。此外，估計72%的非吸煙者包括180百萬兒童暴露於二手煙;中國戒菸率非常低，只有11%吸煙者成功戒菸，82%吸煙者從未考慮戒菸(Lancet 2011; 377: 1218-1220)。據估計，吸煙是2005年大約673000中國成人過早死亡的原因，歸因於吸煙的男性死亡數多於女性(N Engl J Med 2009; 360: 150-159)。此外，男性中歸因於吸煙的主要死亡原因為肺癌，女性中歸因於吸煙的主要死亡原因為慢性阻塞性肺疾病。實際上，肺癌近年成為中國最常見的癌症。

大約有153百萬中國成年人患有高血壓，但是只有24%的人知曉其患病，只有19%的人正在接受抗高血壓藥物(Circulation 2008; 118: 2679-2686)。更遺憾的是，只有24%接受治療的高血壓患者能夠完全控制血壓，只有不足5%的所有高血壓患者能夠完全控制血壓。高血壓病人如此之低的的控制率可能與高血壓相關的心臟疾病及腦血管疾病死亡率高風險有關。據估計在中國大約2.11百萬心血管死亡由高血壓引起，其中1.15百萬人為過早死亡。此外，0.22百萬心血管死亡歸因於高血壓前期，其中0.12百萬人為過早死亡。所有高血壓相關死亡中，心血管疾病死亡超過80%(Lancet 2009; 374: 1765-1772)。

過去近30年中，運輸方式、居住環境及生活方式的改變促成了事故及損傷的新模式，而迅速都市化對於促進這種趨勢起關鍵作用，尤其是交通相關及職業事故、損傷。交通相關損傷、自殺、溺水和高空墜落佔所有損傷死亡的79%;農村損傷死亡率是城市的兩倍，男性損傷死亡率為女性的兩倍。我們的顯示顯示過去29年中損傷和中毒是城市和農村居民第五位主要死亡原因，大約佔中國所有死亡的5～10%。

在過去30年中，中國已經成為歷史上最大的城鄉移民國家，導致城市人口從1980年的191百萬增加至2009年的622百萬，預計接下來的10年將會有另外200百萬城鄉移民者。 2011年中國城市人口比例達51%，首次超過農村人口。城市化導致人類行為、飲食及社會結構改變，對慢性非傳染性疾病如內分泌和代謝疾病、心血管疾病、癌症、神經精神障礙等有重大影響(Lancet 2012; 379: 843-852)。鑑於飲食及體力活動的改變，城市居民成人高血壓和兒童超重、肥胖率幾乎為農村居民的兩倍便不足為奇。早期的研究報導了中國城市化相關的飲食和體力活動改變伴隨癌症增加，而城市和農村地區癌症死亡率非常不同。城市化也會導致精神疾病，成為中國疾病負擔的主要原因，據估計17%的中國成年人患有一種或更多種精神疾病23。有報導稱在中國有173百萬成年人患有精神疾病，其中158百萬患者從而接受任何專業幫助(Lancet 2009; 373: 2041-2053)。我們注意到城市居民自1992年、農村居民自2005年，精神疾病進入前十位主要死亡原因。

可能部分由於獨生子女政策，中國人口出生率下降近70%，從1950年每名婦女5.6個孩子降到2000年每名婦女1.8個孩子。 2005年預期壽命達73歲，與1950年年齡中位數23.9歲相比，2005年年齡中位數達32.6歲。至2050年，中國年齡中位數預計達49.8歲，高於全球人口年齡中位數(37.8歲)。在中國2000年至2040年，僅僅人口老齡化預計會使心血管疾病導致的死亡增加200%。除了人口老齡化，中國正在經歷很多社會和經濟環境的顯著性改變，將會繼續增加主要慢性疾病的發病率。另外一個重要的問題為中國環境健康恐懼很明顯。工業化帶來的經濟增長已經改善了健康和生活質量指標，但同時排放入環境中的化學毒物及環境災難率也增加了，對於健康產生嚴重影響。環境危險因素尤其是空氣和水污染是中國發病率和死亡率的主要來源。

最引人矚目的進步在於兒童存活的改善。 1至10歲死亡率下降最明顯，男性和女性及每個時期的年下降率從4%到9%。此外，結核病和非結核感染性疾病佔死亡的比例很小，但是不能忽略。

雖然傳染病及孕產婦和圍產期死亡率明顯下降，但在1982～2010年慢性非傳染性疾病包括惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、呼吸系統疾病和內分泌和代謝疾病導致的死亡率增加，損傷和中毒導致的死亡率仍高。這些結果連同巨大的吸煙及老齡化人口、城市化擴增和環境風險增加，提示中國迫切需要在衛生保健和公共衛生系統樹立一個更加偏重於預防的方向。