導讀：女性生殖系腫瘤放療常規
女性生殖系統惡性腫瘤包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體、卵巢及輸卵管的惡性腫瘤。女性生殖系統惡性腫瘤中，以上皮性癌佔絕大多數。因此，女性生殖系統惡性腫瘤中2/3以上需要放射治療，所以，放射治療是女性生殖系統惡性腫瘤治療的重要而不可缺少的手段。
第一節外陰癌
外陰癌佔女性生殖系統惡性腫瘤的3-5%。它常伴有外陰白斑。外陰癌中鱗癌佔95%左右。最多見的轉移部位為腹股溝淋巴結。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 外陰瘙癢和/或白斑。
2. 外陰部無痛性結節或腫塊。
3. 外陰部有不癒合的潰瘍或伴有排物。
（二） 體徵
1. 外陰癌最多見於大、小陰唇。
2. 病灶可由很小的結節到巨大腫塊。
3. 病灶可以單發或多發。
4. 腫瘤可是菜花狀、結節狀或潰瘍狀。
5. 常見腹股溝淋巴結腫大。
（三） 檢查
必需有病理組織學檢查證實。
其它檢查根據需要進行。
（四） 臨床分期，按FIGO 1995的臨床分期標準
[治疗]
外陰癌的治療包括手術、放射及綜合治療。
（一） 手術治療
包括外陰根治性切除及腹股溝淋巴結切除，適用於早期及部分晚期癌。
（二） 放射治療
1. 適應證
（1） 單純放射治療：用於有嚴重合併症，不能耐受手術者；腫瘤固定，遠處轉移，不且手術者；拒絕手術者。照射包括外陰及腹股溝兩部分。
（2） 術前放療：用於局部腫瘤較廣，鄰近或侵及尿道或肛門者，可先行部分放療，待腫瘤縮小再行手術，以提高切除並亦提高療效。
（3） 術後放療：用於外陰部腫瘤邊緣切除範圍不夠或切緣不淨者；腹股溝淋巴結陽性或以放射代替腹股溝淋巴結清掃手術者。
2. 放射治療方法
(1) 外陰腫瘤原發區的照射：用9-18Mev電子線照射（根據腫瘤大小浸潤深度決定），照射野應超過腫瘤邊緣2cm，注意在外陰與腹股溝區域間無縫隙遺漏。每週照射5次，每次3GY，適當時間減至2GY，總量給至45-60GY，如為術前照射劑量可給至40-45GY。
(2) 腹股溝淋巴區照射：用18Mev電子線和60鈷照射，使腹股溝表面及深部淋巴結都能達到足夠劑量。每次照射3GY以後減至2GY，每週照射5次，最高劑量可達50-60GY，3cm深處可達45GY。
[随访]
1. 腫瘤治療滿意後第一年3月復查一次，第2-3年每6月復查一次，第4年以後可每年復查一次。檢查時注意局部腫瘤及盆腔及淋巴結情況。
2. 保持外陰清潔、乾燥、避免刺激。
第二節陰道癌
陰道癌是指癌原發於陰道者。原發性陰道癌僅佔女性生殖系惡性腫瘤的1-2%。發生在陰道壁者佔40%，在陰道上2/3的佔70%。鱗癌佔90%以上。陰道癌的淋巴轉移途徑，癌在陰道上2/3者與宮頸癌同，癌在陰道下1/3者同外陰癌。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道不規則出血或接觸性出血。
2. 陰道排物。
3. 壓迫症狀：如壓迫尿管可有排尿困難。
（二） 體徵：
1. 陰道內病灶結節或腫塊。
2. 腫瘤未累及宮頸、外陰或尿道。
（三） 輔助檢查
1. 必需活檢經組織學證實。
2. 如腫瘤靠近宮頸、外陰或尿道時應有組織學證實，未被累及。
[治疗]
（一） 手術治療
只適於部分早期患者。其早期癌在陰道上1/3以內，可以按宮頸癌手術；如癌在陰道下1/3，可按外陰癌手術。
（二） 放射治療
適用於各期陰道癌
1. 陰道（腫瘤原發區）的放療
（1） 腫瘤在陰道上1/3者，按宮頸癌放療，可適當減少宮腔照射劑量。
（2） 腫瘤已超過上1/3達下2/3範圍者，可用陰道塞子腔內後裝照射，根據腫瘤的範圍決定放射源的放置部位、照射長度等，對無癌區域可進行防護，腫瘤基底部照射量達60-70GY為好。
（3） 腫瘤廣泛而巨大，腔內照射有困難者，可行盆腔大野體外照射40-50GY/4-5週，如腫瘤消退有可能時應補充腔內照射，使腫瘤基底劑量達60GY。
2.蔓延及轉移區的放療：包括陰道旁、盆腔和腹股溝淋巴區。用四野盆腔體外照射，照射野上緣在髂嵴水平，下緣在恥骨聯合下緣（如腫瘤近陰道下1/3時適當下延，包括腹股溝淋巴區），外側緣在髂前上棘附近，前後野中央以鉛遮擋4-6cm，即成前後各兩野，照射量40-50GY/4-5週。
[随访]
1. 治療滿意後第1年每三月復查一次第2，3年每半年復查一次，以後每年復查一次。
2. 堅持陰道沖每週2-3次，避免陰道粘連。
第三節子宮頸癌
子宮頸癌是婦女最多見的惡性腫瘤，佔女性生系統惡性腫瘤的50%以上。發病率已明顯下降，其病因尚不清楚，從根本上防止子宮頸癌的發生尚不可能。目前做到早期發現，早期治療是子宮頸癌防治的最好途徑。子宮頸癌中鱗癌佔90%以上。其擴散方式以局部蔓延及向盆腔淋巴結轉移為主。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道出血：包括接觸性出血及不規則陰道出血。
2. 異常白帶：包括漿液性、粘液性、水樣、米湯樣及混血白帶等。
3. 壓迫症狀：根據腫瘤擴展部位不同而異。
（二） 體徵
1. 宮頸癌早期，肉眼觀察不易確診。進而可表現為菜花狀，結節狀或潰瘍狀。
2. 腫瘤可向鄰近組織和器官蔓延，最多見的是向陰道及宮旁浸潤。
3. 晚期可有淋巴結轉移或其它部位的轉移。
（三） 輔助檢查
1. 宮頸細胞學塗片檢查。
2. 病理組織學檢查：一般咬取活檢即可。
3. 陰道檢查：早期癌可在陰道鏡下活檢，提高陽性率。
4. 其它檢查：如腎盂造影、同位素腎圖等根據需要進行。
（四） 臨床分期按FIGO 1994 規定。
[治疗]
少數早期病例可手術，大部分病例是放射治療。
（一） 宮頸癌的放射治療
1. 腔內照射：主要負責宮頸癌原發區的治療，包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三角區。宮頸癌的腔內照射當前基本上採用高劑量率後裝腔內治療，雖方案很多，但至今無精典方案，現將治療方案綜合如下：一般每週照射一次，個別的每週2-3次或每兩週一次，每次“A”點劑量3-10GY，“A”點劑量每週在10GY以內，宮腔與陰道照射可同時或交替進行，宮腔與陰道供給“A”點劑量之比以1：1為好，全療程腔內照射及體外照射“A”點劑量總和在70-80GY。
2. 盆腔體外照射：針對宮旁、盆壁及盆腔淋巴結。
（1） 盆腔大野照射：包括下腹及盆腔，前後各一野對穿照射。照射野上緣在髂嵴水平，下緣在恥骨聯合下緣，兩側在髂前上棘附近，照射野大小在16-20cm x 14-15cm，每次“B”點劑量1.8-2GY，每週5次，單純大野照射“B”點劑量可給到50GY/5-6週。如配合腔內照射，其劑量根據設計按排進行。
（2） 盆腔四野照射：是宮頸癌放療中配合腔內照射最多用的盆腔體外照射方法。在盆腔大野前野中央4 x 15cm用鉛遮擋，後野中央4-6 x 15cm用鉛遮擋，即為四野。每日兩野輪流照射，每次1.8-2GY，每週5次，“B”點劑量一般為40-50GY。如盆腔用大野聯合照射，則根據計劃進行，“B”點劑量不變，但需調整腔內照射劑量。部分由於可隨腫瘤的縮小而縮小照射野後再增加5-10GY。
（二）宮頸殘端癌的放射治療
宮頸殘端癌是指子宮次全切除術後在殘留的宮頸處發生的癌。其放療的原則與方法與一般宮頸癌同。但由於宮體缺如，宮頸管內照射供給“A”點的劑量不宜過大，在15GY以內為好。體外照射野的間距適當縮小，以補充腔內照射的不足。
（三）宮頸癌合併妊娠的處理
包括宮頸癌和妊娠兩個方面：除宮頸癌適於手術者，可一併手術治療外，早期妊娠可在放療中自然流產，中、晚期妊娠應行古典式剖宮中止妊娠；產後儘快進行放射治療，方法與一般宮頸癌同。
（四）宮頸癌後重複癌的治療
宮頸癌後重複癌的治療，除放射癌外，應按重複癌各自的治療原則進行治療。如果是放射癌，則應首選非放射療法。如仍需放射治療時，應考慮重複癌的放射敏感性及其周圍組織器官對再次放療的耐受性，在放療中採取措施提高放射敏感性，保護正常組織，以減少並發症。
[随诊]
1. 宮頸傷口癒合後3月檢查一次，第2，3年半年復查一次，以後每年檢查一次。
2. 堅持陰道沖洗，每週2-3次，堅持2年以上。
3. 注意放療並發症。
第四節復發宮頸癌
宮頸癌治療後腫瘤一直未消失為腫瘤未控，治療後腫瘤消失一段時間後又在原病變區域內出現為複發。兩者很難鑑別，故統稱之為複發。宮頸癌放療失敗的患者中近60%為盆腔內復發，40%遠處轉移。盆腔內復發中1/2以上是宮旁及盆壁復發。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道出血及陰道排液：這是宮頸、宮體及陰道復發常見的症狀。
2. 疼痛及水腫：這是盆腔復發最常見的症狀，最多見的是患側下肢疼痛及水腫。
（二） 體徵
1. 宮頸及陰道復發：可在宮頸或陰道局部變硬，呈結節狀甚至出現潰瘍。
2. 宮體復發：有時可子宮增大及排物。
3. 宮旁復發：宮旁復發早期診斷極為困難，較晚時可常表現為宮旁結節樣增厚或盆壁有結節，晚期可出現冰凍骨盆。
（三） 輔助檢查
1. 宮頸、陰道及宮體復發均可取活檢經組織學證實。
2. 宮旁復發可由腎盂造影、同位素腎圖、MRI、CT檢查協助診斷。
[治疗]
復發的治療很困難。對治療後可疑復發者，在未確診之前，切不可輕率地再做放射治療，否則會造成不可恢復的放射損傷。復發若已確診，則應根據首次治療方法，結合復發的部位和時間認真考慮再治療的方針。如首次治療為放射治療，復發在宮體、宮頸、陰道或宮旁（孤立結節）等部位可以手術者，則以首選手術治療為宜。不適於手術治療者，可根據腫瘤情況、治療後間隔時間的長短及患者一般情況等因素決定做放射治療或藥物治療。如係手術後復發可行放射治療或藥物治療，少數情況下可再行手術治療。
宮頸癌復發放射治療的具體設計，要根據復發的部位、範圍來確定。如係陰道、宮頸、或宮體的局限性複發，可以考慮單純腔內照射；若局部復發的範圍較廣，或伴有宮旁及盆壁復發，則應配合體外照射；如係單純宮旁或盆壁復發，則可根據腫瘤範圍設野，給以體外照射；若是術後復發，則按首次放療處理。放射治療後復發而再次放射治療時，照射劑量的掌握較難。對距首次放療2-3年以上者，可以根據具體情況考慮給以全量照射。但對首次放療後較短時間復發者，決定劑量要慎重，嚴防盲目照射，否則既不能治愈腫瘤，又會造成嚴重的放射並發症。放射治療後復發的患者，由於組織纖維化，放射敏感性降低，正常組織和器官經過一次放射損傷後再照射，並發症則明顯地增加。
[随诊]
1. 療後要嚴密隨診，注意原治療區的腫瘤情況，也要注意有無新的病灶出現。
2. 要注意放療並發症的出現，儘早處理。
第五節子宮內膜癌
子宮內膜癌是婦科最多常見的三大惡性腫瘤之一，其發病率有上升趨勢。子宮內膜癌中以內膜樣腺癌佔絕大多數。其擴散方式是局部蔓延及淋巴轉移為主，癌在宮體上段可轉移到腹主動脈旁淋巴結，癌在宮體下段可轉移到盆腔淋巴結。子宮內膜癌擴散的較晚，早期病例多，故療效較好。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道出血：如接觸性出血或不規則陰道出血。
2. 白帶增多：為漿液性、粘液性、米湯樣、或混合性的白帶。
3. 疼痛：常為晚期的表現，可有下腹痛、腰痛或下肢痛。
（二） 體徵
1. 子宮增大：2/3有子宮增大。
2. 根據腫瘤擴展的部位不同，而有不同的體徵。
（三） 輔助檢查
1. 病理組織學檢查：內膜刮取活檢或診斷性刮宮（分段）取得。
2. 細胞學塗片檢查：宮腔吸取物塗片檢查。
3. 宮腔鏡檢查：用於組織學檢查未證實，但仍不排除者用之。
4. B超：對診斷特別對肌層浸潤的判斷較準確。
5. 磁共振、CT檢查：對癌擴散的診斷有幫助。
（四） 分期
由國際婦產科聯盟（FIGO）1970年建議、1971年開始使用的臨床分期，1988年FIGO進行了全面的修改，今後不再引用舊的分期。但以放射治療為首選治療的患者，仍採用1971年的臨床分期，引用時註明之。
[治疗]
子宮內膜癌的治療以手術、放射及綜合治療為主。
（一） 手術治療
全宮及雙附件切除術（次廣泛子宮切除、雙附件切除及陰道切除1-2cm）一直是宮內膜癌手術治療的基本術式。
（二） 放射治療
1. 後裝腔內放射治療：將宮腔容器置於宮腔內，根據宮腔深度及治療需要決定宮腔放射源移動的長度、放射源在宮腔容器內根據計劃在不同位置上停留不同時間，則形成治療子宮內膜癌需要的與子宮形態相近似的倒梨形劑量分佈曲線。子宮內膜癌病灶的位置、範圍和深度均無法準確判斷，腫瘤劑量就更無法計算。因此，固定某一個點作為子宮內膜癌劑量計算點是不全面的，應該以實際不同大小的子宮肌層為劑量參考點可能更好些。可以用治療計劃系統計算出子宮肌層的劑量外，還可計算出膀胱、直腸及各主要區域的劑量分佈情況，如不理想可以進行調整至理想為止。子宮肌層劑量應爭取達到50Gy以上為好，每週一次，每次10Gy，分4-5次進行，同時要適當補充陰道腔內照射，以減少陰道復發。如陰道內有明顯的轉移灶時，局部應按陰道癌進行照射。
2. 體外照射：
(1) 盆腔照射：一般包括下腹及盆腔，前後各一野相對垂直照射，照射野的上緣在髂脊水平，下界在恥骨聯合下緣，兩側緣在髂前上棘附近。單純大野照射“B”點劑量可達50Gy/5週。大野中間前後用4.5半價層的鉛塊遮擋4cm左右即成為盆腔四野。用四野照射，“B”點劑量40-50Gy/4-5週。
(2) 腹主動脈旁及盆腔照射：照射野是由盆腔大野上緣中央8cm寬向上延伸至隔下。照射範圍包括腹主動脈旁淋巴區、髂總淋巴區及盆腔淋巴區。對腹主動脈旁淋巴區的照射劑量40-50Gy/5-6週。
（三） 綜合治療
1. 術前放療：術前放療的目的是降低癌細胞的活性，減少癌細胞種植和轉移的機率；縮小腫瘤範圍，提高手術切除率。術前放療的適應範圍：
(1) Ⅰ、Ⅱ期子宮內膜癌：術前給半量腔內照射（包括陰道腔內照射），照射後2週內手術。
(2) Ⅲ、Ⅳa期子宮內膜癌：給予全量的腔內及體外照射，放療後8-10週仍有腫瘤殘存，有手術可能者，行手術探查，爭取根治切除或減瘤術。
2. 術後放療：宮內膜癌Ⅰa期G1、G2、G3及Ⅰb期G1、G2者術後不需附加放療。 Ⅰb期G3及Ⅰc期以晚者、盆腔淋巴結陽性者應加盆腔大野照射45-50GY。腹主動脈旁淋巴結陽性者應另加腹主動脈旁照射。 Ⅱ期患者陰道切除不足者（不足2cm）應加陰道腔內照射，局部劑量不應低於30GY。
[随诊]
1. 第一年每3月復查一次，第2-3年半年復查一次，以後每年復查一次。
2. 複查時要注意宮腔情況，必要時仍取內膜活檢。
3. 注意腹主動脈旁淋巴結有無腫大及肺部情況。
第六節卵巢癌
卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，約佔女性生殖器惡性腫瘤的20%左右，卵巢惡性腫瘤中上皮癌佔60-70%。其中漿液癌最多見。卵巢癌的擴散方式，除直接蔓延及淋巴轉移外，種植轉移也經常出現，由於卵巢癌擴散早，因而預後很差。
[诊断要点]
（一） 症狀
早期常無症狀，靠檢查發現，較晚可出下列症狀：
1. 下腹腫塊：且增長迅速。
2. 腹漲：常因腫瘤播散引起腹水所致。
3. 壓迫症狀：根據腫瘤壓迫的部位而異。
4. 合併症：可有轉移、破裂、出血等。
（二） 體徵
婦科檢查可發現盆腔有實性和/或囊性腫物，表面可光滑，亦可呈結節不平感，有的甚至在盆腔內有散在結節或腹水。
（三） 輔助檢查
1. 有腹水者可抽腹水送細胞學檢查可見癌細胞。
2. 腫瘤已破者自陰道後穹可穿刺活檢，（如腫瘤完整者絕對不能穿刺活檢）。
3. B超、CT、MRI檢查：可確定腫物大小位置、囊實性、有無腹水等。
4. 免疫學診斷：CA125增高（上皮癌），甲胎蛋白增高（內胚竇瘤）CEA升高（粘液腺癌）。
（四） 分期按FIGO 1985年標準。
[治疗]
一、以手術治療為主輔以化療。卵巢癌的放射治療已逐步為化療所取代。
二、放射治療：主要用於術前、術後的輔助治療及晚期病人的姑息治療。
1. 全腹照射
照射野上至橫膈，下至盆底，前後分2~4野垂直照射，腫瘤劑量可給20?30Gy/6-8週，肝腎均要保護。也可採用移動條形照射：將全腹照射野分割成多個2.5cm寬的條形野，從最下的一條野開始照射逐漸上移，每條野照射26-28Gy/12-14d，也要保護肝、腎。全腹照射時並發症大，應用要慎重。
2. 盆腔照射
可以單獨應用也可與全腹照射合併應用。盆腔照射劑量可達40-50Gy。其照射方法與宮頸癌外照射盆腔相同。
[随访]
1. 定期隨診
2. 注意放射並發症
第七節輸卵管癌
輸卵管癌是罕見的女性生殖系統惡性腫瘤，佔婦科惡性腫瘤的0.5%以內。由於其診斷上的困難，在臨床上常多與卵巢癌相混淆。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道排液：陰道流水是卵管癌特有的症狀。
2. 陰道出血： 卵管癌常見的症狀之一。
3. 腹痛：有半數伴有下腹痛。
4. 下腹腫塊：僅有部分患者能觸及下腹腫塊。
（二） 體徵
盆腔檢查時可觸及腫塊，可呈實性和/或囊性，大小不等。如腫瘤擴散則有相應表現。
（三） 輔助檢查
1. 陰道細胞學檢查，可發現癌細胞
2. B超、CT、MRI檢查：能幫助確定腫物的位置、大小、性質和有無腹水，也可了解臟器及淋巴結情況。
3. 腹腔鏡檢查：疑難病例可考慮之。
4. CA125檢查：可增高
[治疗]
以手術為主的綜合治療，基本與卵巢癌同。
放射治療主要用於術後輔助治療或姑息性治療。放射方法與劑量均與卵巢癌同。
第八節絨毛膜上皮癌
絨癌絕大多數發生在正常或不正常妊娠之後稱之為妊娠性絨癌，非妊娠性絨癌極少。
[诊断要点]
（一） 症狀
1. 陰道出血：常見為葡萄胎、流產或足月產後的陰道不規則出血。
2. 陰道排物
（二） 體徵
1. 子宮增大、柔軟、形狀不規則。
2. 雙側卵巢增大。
3. 其他症狀，根據腫物擴展部位而異。
（三） 輔助檢查
1. 血和尿HCG測定陽性。
2. X線診斷：患者常有肺轉移。
3. 病理組織學檢查。
4. CT或MRI檢查。
[治疗]
以全身化療為主適當配合手術及放療
放療主要用於治療化療後殘餘病灶或耐藥病灶。主要用局部照射。
[随诊]
1. 定期檢查HCG水平。
2. 其他相應檢查
關鍵字：#女性生殖系腫瘤放療常規
