導讀：直腸癌術前放療進展（二）
2.3 超分割放療術前超分割放療的研究報導不多。有作者報導了術前超分割放療治療局部晚期（T3/T4）直腸癌的I/II期臨床研究及術前超分割放化療劑量遞增I期臨床研究[23]。術前放療50Gy（盆腔45Gy，腫瘤處再追加5Gy），每次1.25Gy，每天照射2次。或術前放療盆腔照射45Gy（每次1.8Gy）後，超分割加量照射1.2Gy/次，每天2次，至總劑量54.6Gy（劑量水平I），57Gy（劑量水平II）和61.8Gy（劑量水平III）。結果顯示pCR14%~17.4%，病理降期56%，病灶距肛門≤6cm者的保肛率為70%，3年局控率90.5%~96%。無病生存率72%~74.6%。 3級急性毒副反應為皮膚反應4%~33%，直腸炎19%，腹瀉19%，粒細胞減少4%，心臟毒性4%。 3~4級與放療相關的晚期損傷發生率為8%。上述資料顯示全程或局部加量超分割放療是可行的，降期效果明顯，有很高的局控率，即使在61.8Gy水平，毒性反應仍可接受。當然，還需要積累更多的病例來證實治療結果。
2.4 三維適形放療（3D-CRT）： 採用常規照射技術時，因受盆腔正常組織的限制，很難進一步提高直腸腫瘤局部的劑量。而三維適形放療則根據腫瘤的形狀來設計照射野，通過採用共面或非共面進行照射，來提高腫瘤局部劑量，而盡可能減少直腸周圍的小腸和膀胱的受照射劑量。一般用於不可切除或複發的直腸癌，近年已有文獻報導[24]。在盆腔放療45Gy（每次1.8Gy，每天1次，每週5次）的同時，同步每週1~2次3D-CRT（腫瘤處局部小野90cGy/次），至腫瘤總量為49.5Gy~54Gy，同時行5-氟尿嘧啶化療。結果顯示，3年總生存率82%，無復發生存率69%，pCR24%，如腫瘤計劃靶體積（PTV）<200cm3，pCR達50%。 3或4級毒性反應發生率24%，小腸受照射體積及腫瘤PTV與毒性反應密切相關，當≥150cm3的小腸受照射劑量>40Gy及腫瘤PTV≥800cm3時易發生。
2.5 放射治療與化療新藥的聯合直腸癌術前放療聯合5-氟尿嘧啶化療的作用已得到了肯定，隨著化療新藥（如草酸鉑、依利替康等）的出現，有不少學者將其與原治療方案進行聯合使用。近期美國Mehta等報導了術前放療結合依利替康和5-氟尿嘧啶治療T3直腸癌的II期臨床試驗結果[25]。放療照射淋巴引流區45Gy和原發腫瘤50.4Gy（每天1.8Gy），同步化療依利替康（50mg/m2,第1，8，15和22天）和5-氟尿嘧啶（每天200mg/m2，每週7天，第1~33天）。完成放化療後6~10週手術。結果顯示，pCR37.5%，降期71%。急性毒性反應較明顯，56%的患者需降低化療劑量和中斷放療時間>3天，III度腹瀉28%，粘膜炎21%，直腸疼痛21%，腹部絞痛9%，未觀察到IV度毒性反應。有關草酸鉑與放療聯合治療直腸癌的報導較少。法國里昂在進行了直腸癌術前放療聯合同步草酸鉑和持續5-氟尿嘧啶加甲酰四氫葉酸鈣化療I期臨床研究的基礎上[26]，最近又報導了術前草酸鉑、5-氟尿嘧啶化療聯合同步放療治療局部晚期直腸癌的II期臨床研究的結果[27]。放射治療劑量為50Gy/5週，第1周和第5周同步化療第1天草酸鉑130 mg/m2，第1~5天持續靜脈滴注5-氟尿嘧啶350 mg/m2和甲酰四氫葉酸鈣100 mg/m2，放化療結束後5週手術。結果顯示臨床有效率為75%，pCR達15%，保肛率為65%，3級毒性反應發生率為17.5%，10%的患者因術後吻合口瘺或盆腔膿腫需再次手術，無術後死亡發生。阿根廷報導了對不能切除的T3/T4直腸癌每天低劑量草酸鉑25mg/m2，5-氟尿嘧啶375mg/ m2，甲酰四氫葉酸鈣20mg/ m2，每週4天，在第1和第5週與放療同步進行。在放療第3週給予草酸鉑50mg/ m2；放療結束後再給1週期草酸鉑加5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸鈣。放化療結束後4週進行手術，根治性切除率75%（42%的患者保留了括約肌）；pCR25%。結果顯示低劑量草酸鉑聯合化療和同步放療是可行的且非常有效，毒性反應可接受[28]。從上幾項研究結果可見，雖然術前同步放化療有一定的毒性反應，特別是與依利替康聯合應用時急性反應較重，但仍可接受，且並未增加手術並發症。該治療模式降期效果明顯，有較高的病理有效率，當然遠期療效有待於進一步觀察。
3. 結論與展望自1994年巴黎會議建議直腸癌術前治療採用放化療相結合，至今無論在手術方式還是術前、術後放化療方面都有了許多新的進展。放療技術進展包括優化分割（如超分割放療），三維適形/調強放療（進一步精確腫瘤治療體積，減少正常組織的照射，增加治療比）等[29]。化療藥物新的給藥途徑包括5-氟尿嘧啶持續和時辰給藥，以及聯合應用新藥如草酸鉑、依利替康等。新的靶向治療藥物如C225、ZD1839和OSI等與盆腔放療聯合使用正在研究中，但仍需Ⅲ期臨床研究來比較這些方案與傳統治療方案的優劣。檢測癌旁粘膜組織中與預後相關的分子標記物如p53突變率，PCNA陽性表達率等可能有助於選擇合適病人進行術前聯合治療。參考文獻略
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