導讀：化療藥物及其應用
腫瘤的化學治療簡稱化療，是通過給予化學藥物以達到治愈、好轉。化療與手術、放療並列成為腫瘤三大治療手段之一。
(一)化療的應用方式
目前，化學治療的臨床應用主要有以下四種方式：
1．全身誘導化療多用於晚期或播散性腫瘤。除化療外，通常缺乏其它有效治療方法，往往在治療之初即採用化療，以達到病情緩解。
2．輔助化療即在有效的局部治療（手術或放療）後，為防止複發、轉移，針對可能存在的微小轉移灶進行化療。
3．新輔助化療指對日用局部治療手段（手術或放療）治療的局限性腫瘤，在手術或放療前使用化療。現已證實，它能使肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、胃肉瘤及軟組織肉瘤等減少手術範圍。
4．特殊途徑化療
(1)腔內化療：治療癌性體腔積液，包括胸腔、腹腔及心包腔內積液，舉例：如我科胸腔內註入絲裂黴素。
(2)鞘內註射：常用於治療腦膜白血病、淋巴瘤或其它實體瘤的中樞神經系統侵犯。
(3)動脈插管化療：經導管動脈內灌注化療可用於治療頭頸腫瘤、顱內腫瘤、肺癌、原發性或轉移性肝癌，如我科的病人股動脈插管化療即屬此類。
(二)化療藥物的分類及代表藥物
現階段臨床使用的抗癌藥物，可分為烷化劑、抗代謝藥、抗生素、植物藥、激素及其它等六大類。
1．各種烷化劑如：環磷酰胺(CTX)、異環磷酰胺(IFO)、順鉑等。
2．抗代謝藥如：甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)。
3．抗腫瘤抗生素如：絲裂黴素（MMC）、阿黴素(ADM)。
4．抗腫瘤植物成分如：長春新鹼(VCR)、長春地辛(VDS)、依托泊甙(VP－16)、香菇多醣、威猛VM－26。
5．抗腫瘤激素類如：甲羥孕酮、甲地孕酮。
6．其它抗腫瘤藥及輔助治療藥如：順鉑(DDP)、卡鉑(C)、干擾素、美司鈉。
(三)化療藥物與細胞增生週期的類型
1．細胞週期特異性或時相特異性藥物此類藥物只能選擇性殺傷處於增生週期某時相的細胞，它僅對某一時相的細胞有殺傷作用，故其作用較弱，單獨使用時很難達到較徹底的殺傷。常用的細胞週期特異性藥物有：長春新鹼、長春酰胺、足葉乙甙、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤。
2．週期非特異性藥物此類藥物對處於各種增生狀態，包括休止期在內的細胞均可起殺傷作用。常用的細胞週期非特異性藥物有：阿黴素、環磷酰胺、異環磷酰胺、卡鉑。
(四)腫瘤化療的臨床應用
1．適應證
(1)造血系統疾病：如白血病、惡性組織細胞瘤、多發性骨髓瘤、晚期惡性淋巴瘤、非洲兒童淋巴瘤等。
(2)化療效果較好的實體瘤：如絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、精原細胞瘤、小細胞肺癌、卵巢腫瘤等。
(3)手術或放療前後需要行輔助化療的實體瘤。
(4)實體瘤手術或放療後復發或播散者。
(5)晚期腫瘤已有全身播散，但全身狀況及各項檢查尚允許化療者。
(6)惡性體腔積液：如胸、腹和心包腔積液，採用體腔內化療。
(7)腫瘤並發症的化療：如上腔靜脈壓迫綜合徵、呼吸道壓迫、腦轉移或脊髓壓迫致顱內壓增高等，可採用化療縮小腫瘤、減輕症狀。
2．化療的注意事項
(1)接受化療者必須明確診斷，全身狀況較好，血像、肝、腎功能正常，能耐受化療。
(2)有下列情況之一者，應用化療時應慎重考慮：①年老體弱；②一般情況差，Karnofsky評分＜40；③肝腎功能異常；④明顯貧血，或白細胞、血小板減少；⑤嚴重營養不良和電解質紊亂；⑥曾用多種化療和(或)放療；⑦有發熱、感染等並發症；⑧心肌病變。
(3)給藥順序：部分藥物的給藥順序可影響療效,如在給MTX l～4h後應用氟尿嘧啶、Ara－C；給予VCR 6～8h後用CTX、MTX；DDP於氟尿嘧啶、鬼臼毒素類後應用均有增效作用。
(4)細胞週期特異性藥物的療效與作用時間有密切關係，療效可隨時間的延長而增加，劑量增大療效無明顯增加。週期非特異性藥物的療效則隨藥物劑量增大而增加，故多主張一次較大劑量靜脈注射。
(5)給藥途徑：MTX口服後胃腸道反應常很嚴重，而肌注或靜脈給藥後胃腸給藥後胃腸道反應多不嚴重。氟尿嘧啶每次劑量超過500mg時宜用靜滴。某些藥物如TA、MTX以及BLM等均可作肌注，應盡量採用肌注法。
(6)謹防化療藥物滲漏到血管外：靜脈穿刺部位盡量由遠程開始漸向近端，並交替穿刺。穿刺成功後，需確認針頭是否在血管內，並觀察有無外滲，然後才可開始注入化療藥物。一旦發現有藥物外漏，應立即進行如下處理：①立即停止注射，保留針頭。另接注射器回抽外滲液體；②局部皮下注射生理鹽水稀釋藥液，並註射地塞米松2～4mg以減輕炎性反應；③皮下注入解毒劑：HN2、MMC、ACt－D滲漏用(N/6)硫代硫酸鈉，ADM、VCR則用碳酸氫鈉；④肢體抬高24～48h，局部冰敷24h。
(五)化療藥物的不良反應
現有抗癌藥物絕大多數對人體都有較大毒性,抗癌藥物在殺傷或抑制癌細胞的同時,對正常組織器官有損害或毒性作用，尤其是對骨髓造血細胞和胃腸道粘膜上皮細胞的毒性作用,成為限制化療藥物用量、阻礙療效發揮的主要障礙。
1．不良反應分類
(1)立即反應：用藥後1天至數日出現的反應，如噁心、嘔吐、皮疹、發熱、過敏性休克、膀胱炎等。
(2)早期反應：用藥後數天至幾週出現，如口腔炎、骨髓抑制、腹瀉、脫髮、周圍神經毒性、肝腎損害等。
(3)遲發反應：用藥後數周至數月發生，如貧血、色素沉著、心肺毒性、神經毒。
(4)晚期反應：用藥後數月至數年發生，如致畸變、不育症，致第二噁性腫瘤。
2.常見化療不良反應及處理
(1)骨髓抑制：大多數化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制。通常先出現白細胞減少，然後出現血小板減少，前者多比後者嚴重；少數可出現嚴重貧血，嚴重時骨髓再生障礙。
表1 各種藥物的骨髓抑製程度，最低值時間和恢復的時間
化療藥物
骨髓抑製程度*
骨髓抑制最低值(天)
骨髓恢復時間(天)
長春鹼類
Ⅰ～Ⅱ
4～9
7～21
烷化劑
Ⅱ
10～21
18～40
卡鉑
Ⅲ
16
21～25
順鉑
Ⅱ
14
21
絲裂黴素
Ⅱ
28～42
42～56
處理：①減量或停藥(見劑量調整原則)；②預防和治療感染；③口服各種升白藥物；④白細胞嚴重減少時可用粒細胞集落刺激因子（G－CSF）或粒細胞-單核細胞集落刺激因子(GM-CSF）75～300ug，皮下或靜脈注射，每日1次，連用7～10天；⑤成分輸血或輸新鮮血；⑥白蛋白、血漿輸入；⑦短期血小板顯著降低，可用小劑量皮質激素治療，如潑尼松5～10mg，每天2次，並給予止血藥以防出血。
（2）胃腸道不良反應：
粘膜炎：化療藥物可影響增生活躍的粘膜組織，容易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍，導致疼痛和進食減少。常見藥物包括甲氨蝶呤、更生黴素、氟尿嘧啶和丙脒腙。治療以對症處理為主，應注意口腔衛生，保持清潔和濕潤，用溫鹽水、3％雙氧水等含漱；疼痛則可用2％利多卡因液15m1含漱；合併念珠菌感染時用制黴菌素懸液含漱，並口服300000U，每天3～4次，或氟康唑100mg，每日1次，重症可加量；口腔炎嚴重時則應停用化療。
噁心和嘔吐：為化療藥物引起的最常見早期反應，嚴重的嘔吐可導致脫水、電解質紊亂。化療所致嘔吐可分為急性嘔吐，是指化療後24h內發生的嘔吐；延緩性嘔吐，是指化療24h以後至第7天內所發生的嘔吐；預期性嘔吐，是指病人在上次治療週期中經受了難受的急性嘔吐後，在下一次化療給藥前所發生的噁心和嘔吐，是一種條件反射。各種化療藥物致嘔吐發生率不一致，各種常見藥物致吐的可能性如下(發生率由高至低)：順鉑、環磷酰胺、卡鉑、異環磷酰胺、絲裂黴素C、Vp16、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、長春新鹼。
治療：常用的止吐藥物目前以5-HT3受體拮抗劑止吐療效最好。用法為：康泉3mg，化療前0.5～1h靜注；樞复寧或恩丹西酮8mg於化療前0.5～lh靜注或口服；或用胃復安、苯海拉明及地塞米松三聯鎮吐，對輕到中等強度嘔吐也有較好療效。
其它：化療還可引起食慾減退、腹脹、腹瀉和便秘等，可對症處理治療。
(3)心臟不良反應：蒽環類是最常引起心臟毒性的藥物之一，其它藥物有抗癌銻、喜樹鹼、三尖杉生物鹼。臨床所見輕者可無症狀，僅心電圖表現為心動過速，非特異性ST改變等；重則出現心肌損傷、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗死等，表現為心悸、氣短、心前區疼痛、呼吸困難。心臟毒性與藥物積蓄量有密切關係，如阿黴素積蓄量>600mg/m2時心肌病發生率可達15％以上。因此，目前推薦阿黴素的累積總劑量不超過500mg/m2。
處理措施：①限制蒽環類藥物總劑量，原有心髒病、縱隔曾經放療，其用藥累積量應降低，如阿黴素應在450mg/m2以下；②應用可降低蒽環類心臟毒性的藥物，如維生素E、輔助酶Q10、ATP、乙酰半胱氨酸等；③出現心臟毒性時，化療藥物就減量或停用。
(4)肺臟不良反應：可引起肺損害的主要藥物有甲氨蝶呤、絲裂黴素和環磷酰胺等；可導致間質性肺炎、過敏性肺炎、肺水腫、肺纖維化。表現為咳嗽、氣短，甚至呼吸困難、胸痛等。
防治措施：①限制有關藥物總量；②肺功能不良，有慢性肺疾患，曾接受過胸部放療的患者慎用或禁用有關藥物；③用藥期間密切觀察肺部症狀及X線改變，定期作血氣及肺功能測定，一旦出現肺毒性應及時停藥，給予皮質類固醇、抗生素、維生素類等藥物治療。
(5)肝臟不良反應：易引起肝臟損害的藥物包括Ara-C、VP16、大劑量MTX、CTX、DDP、VCR等。所誘發的肝臟損害包括血清轉氨酶、膽紅質升高、肝脂肪變和肝纖維化等，表現為乏力、食慾不振、噁心、嘔吐，甚至出現黃疸。
處理措施：①化療前後檢測肝功能；②出現肝損害時應減量或停藥；③給予保肝藥物及能量合劑治療。
(6)泌尿系統不良反應：化療藥物易引起腎毒性和化學性膀胱炎。
腎毒性：易引起腎毒性的藥物有鉑類化合物、光輝黴素、絲裂黴素、鏈脲黴素、異環磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤等，其中以順鉑最易引起腎毒性。臨床上可表現為無症狀性血清肌酐升高或輕度蛋白尿，甚至少尿、無尿、急性腎功能衰竭。
化學性膀胱炎：主要藥物有環磷酰胺、異環磷酰胺、喜樹鹼。臨床上表現為尿頻、尿急、尿痛及血尿。
處理措施：①化療期間多飲水；②使用順鉑時應保證足夠輸液量，大劑量順鉑時則需強烈水化措施，包括大量輸液加利尿劑、脫水劑；③使用異環磷酰胺時用美斯那解毒；④別嘌呤醇200mg口服，每日3～4次，防止尿酸結晶。
(7)皮膚不良反應：化療藥物可引起的皮膚毒性包括脫髮、皮疹、瘙癢、皮炎、色素沉著等。脫髮是很多化療藥物常見的不良反應，主要藥物有蒽環類、CTX、VP16、VCR、MTX、5－Fu等。所致脫髮為可逆性的，通常在停藥後1～2月頭髮開始再生。通過頭皮止血帶或冰帽局部降溫防止藥物循環到毛囊，可起預防脫髮作用。
(8)神經反應：引起神經毒性的藥物有VCR、VDS、MTX、DDP、氟尿嘧啶等。主要毒性反就為末梢神經炎，表現指（趾）麻木、腱反射消失、肢端對稱性感覺異常、肌無力、便秘、麻痺性腸梗阻等。神經毒性通常是可逆性的，除了停藥和等候神經功能恢復外，目前尚缺乏有效的治療，營養神經和血管擴張藥可能有助於神經功能的恢復。
(9)過敏反應：很多抗癌藥物可引起過敏反應，但發生的可能性低。
(10)生殖腺不良反應：包括性功能減弱，如閉經、性慾減退、精子減少；染色體損傷。
關鍵字：#化療藥物及其應用
