導讀：一．三種影像學檢查在偶發性肺結節診斷上的應用比較1. CR/DR胸片是基礎檢查方法，能發現病變，可作為篩選檢查
一．三種影像學檢查在偶發性肺結節診斷上的應用比較
1. CR/DR胸片是基礎檢查方法，能發現病變，可作為篩選檢查。但需要配置CAD軟件（如IQQA-Chest），以增強對直徑＜2cm肺結節的識別、分析和確認，特別有助於對醫生易遺漏的肺小結節和肺隱蔽部位結節的檢測和診斷。 CAD（計算機輔助檢測診斷）將會成為系列隨訪的必需工具,既節約時間,又提高工作效率。
2. CT是最常用的、最有價值的、必不可少的檢查方法。 CT增強掃描可顯示出增強結節及其邊緣部分的微小血管結構。特別在評價結節的良惡性方面明顯優於胸片。在CT掃描是中最為關鍵的技術是“切薄層，作增強，測數據，用軟件“，以評估結節的良惡性，提高診斷的準確性和可靠性。特別要強調的是在一些高危患者中的部分實性肺結節，不應該認為是陳舊性的感染，積極隨訪觀察結節的形態比觀察大小更為重要。
3. PET/CT觀察肺結節的代謝高低對鑑別結節的良惡性有肯定的幫助，其主要的價值是對腫瘤作出TNM分期、預後和治療評價。 PET/CT屬於必要的補充，但不作為常規使用。對於直徑＜2cm的肺結節而言，若PET/CT的標準攝取值（SUV）在0±即無/低代謝時，觀察肺結節的CT形態比結節代謝高低更為重要。若SUV＞2.5為高代謝時,CT的MPR矢狀、冠狀面重建觀察比橫斷面觀察更為重要。 PET/CT對病灶的延遲掃描有時也是必須的和更為重要的。
二， 偶發性肺結節的CT定形及定性診斷原則
1．在CT上肺密度模糊地增加，在病變區內仍可見血管及支氣管影的可稱為磨玻璃影（GGO），其可分為純磨玻璃影（pure ground glass opacity, pGGO）和部分伴有實性結節的混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity, mGGO）兩類。由多種原因造成肺泡含氣量下降或肺泡未被完全充填，均可形成GGO。因它是一種非特異性表現，可以是多種原因造成，如炎症性病變（包括一般非特異性、結核及黴菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、肺小腺癌（特別是細支氣管肺泡癌即BAC）、均可形成肺內局灶性磨玻璃密度結節(focal ground grass opacity nodule，FGGON)的改變。在CT影像上表現為局灶性雲霧狀密度結節影，結節內的血管和支氣管紋理仍清晰可辨，CT值約為-300HU。在CT診斷中要對以上多種異病同影的病灶作出鑑別有時是十分困難的。對肺小腺癌及細支氣管肺泡癌（BAC）的CT 和病理對照研究發現，當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷時，在CT 上表現為pGGO；當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網狀結構斷裂時，則表現為部分實性即混合性的mGGO；當腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結節(FGGON)。只有在肺內局灶性磨玻璃影形成小結節，其成分≥50％的細支氣管肺泡癌（BAC）在病理上可屬於原位癌，5年的生存率分別可達98％～100％。
2．不典型腺瘤樣增生(AHH)是細支氣管肺泡癌（BAC）的癌前病變。 AAH在CT上也呈典型FGGON表現。 Kawakami等報導17,919例肺部結節性病灶病例中，確診9例為AAH，共10個病灶。病理上病灶局限,邊界清楚，增厚的肺泡壁或呼吸性細支氣管內襯有不典型的立方或低柱狀上皮細胞，細胞核濃染，核仁不清，胞漿少，通常無核分裂,同時可有大量的氣腔殘留。 Nakata等報導305例肺結節病灶資料，屬FGGON者達7％（22/305），其中BAC佔22.7%（5/22），因此在FGGON中伴有增強結節狀病灶者應高度懷疑BAC。表現為FGGON的BAC病理上是癌細胞沿肺泡間隔附壁生長，腫瘤與正常實質分界不清，殘存大量氣腔，可見少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡。
3．多層螺旋CT薄層增強前後掃描是診斷與鑑別肺結節良惡性的重要檢查手段，有著重要的實用價值。當然最終需依賴於CT引導下的肺活檢、胸腔鏡或手術作進一步確診。由於後3項都是有損傷性的，因此患者根據自身不同的狀況，常不易被接受。在臨床上定期作CT隨訪是必須的，對規範化的長期觀察期間仍持續存在的肺結節中的FGGON可能是AAH或早期肺腺癌，應採用CT引導下作肺組織活檢以明確診斷，並製定下一步治療方案。由於結節的生長速度加快及體積變實常提示為惡性徵象,因此在非實性的肺結節隨訪期間一旦出現實性病灶，並經CT增強掃描屬強化結節或發現CT腫瘤微血管徵這三者的，應避免無限期隨訪，而採用手術切除，以免延誤早期肺癌的診治。
三偶發性肺結節的處置原則
1．處置原則必須建立在對偶發性肺結節惡性概率估算的基礎上,而概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結節體積、生長速度及CT影像形態的差異而有所不同。
2．當評估肺結節的惡性可能性較小時，應使用CT對肺結節作隨訪，結節倍增時間〈 1個月或穩定時間〉24個月，可以認為該結節是良性的。
〈 5mm 的肺結節應每6個月作CT複查一次。
5-10mm的肺結節應每3個月作CT複查一次。
〉10mm的肺結節應每1～2個月作CT複查一次。
3．當評估肺結節的惡性可能性較大時，應仔細讀片，觀察肺結節的形態比大小更重要。特別要觀察有無發展為實性的成份。再根據結節的生長速度來調整或延長隨訪間隔時間和總時間。
4．檢出的非實性肺結節除了要仔細觀察有無發展為實性成份外，還應留意由於吸煙者的惡性結節生長速度明顯較非吸煙者為快,因此對結節的測量應以容積分析為優，即首選3D測量，以觀察結節大小的微細變化。計算機輔助檢測和診斷（CAD）將成為系列隨訪的必需工具。
5．結節的生長速度加快及體積變實常提示為惡性徵象。在肺結節中的FGGON隨訪期間一旦出現實性病灶，並經CT增強掃描屬強化結節或發現CT腫瘤微血管徵這三者的，應避免無限期隨訪，在患者條件允許的前提下，可行肺穿刺或手術切除，以免延誤早期肺癌的診治。
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