乳腺癌術後：哪些需區域淋巴結放療？哪些可減免

導讀：全乳切除術後放療可以使腋窩淋巴結陽性的患者5 年局部-區域復發率降低到原來的1/3～1/4。放療是乳腺癌術後治療的重要手段。

在過去的40 年，早期乳腺癌保乳手術加全乳放療的局部復發率已經從10% 降低到2% 左右。全乳切除術後放療可以使腋窩淋巴結陽性的患者5 年局部-區域復發率降低到原來的1/3～1/4。放療是乳腺癌術後治療的重要手段。

乳腺癌術後的放療

1、早期乳腺癌保乳術後

早期乳腺癌保乳術後首次放療應在術後4～6 週內，切口癒合後開始放療。可採用三維適形或調強技術。全乳照射劑量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5 次/週。全乳照射結束後，一般需要瘤床區補量10～16 Gy x 5～8 次。

在無淋巴引流區照射的情況下也可考慮「大分割」方案治療，即2.66 Gy×16 次，總劑量42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。

2、乳腺癌根治術或改良根治術後

具有下列高危預後因素之一， 需術後放療：

（1）原發腫瘤最大直徑≥ 5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；

（2）淋巴結轉移≥ 4 個；

（3）淋巴結轉移1～3 個的T1/T2 患者， 其中包含至少下列一項因素的患者可能複發風險更高，術後放療更有意義：年年齡≤ 40 歲，腋窩淋巴結清掃數目<10>20%，激素受體陰性，HER-2/neu 過表達等。

胸壁和鎖骨上是最常見的複發部位，佔所有復發部位的約80%，所以該兩區域是術後放療的主要靶區；但T3N0患者可以考慮單純胸壁照射術後輔助放療，常規劑量為50Gy/5 週/25 次，對於高度懷疑有殘留的區域可局部加量至60～66 Gy。

術後放療降低復發轉移風險

2005 後EBCTCG 開展的兩項薈萃分析證實，乳房全切術或保乳術後放療可減少局部復發風險和死亡風險。

MA20 研究表明全乳照射+區域淋巴結照射並未改善淋巴結陽性或高危淋巴結陰性行保乳術或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存，但可明顯降低復發和遠端轉移風險。

乳腺癌區域淋巴結示意圖

2008 年～2011 年，波士頓DanaFarber 腫瘤中心的Jay Harris 教授等證實乳腺癌局部復發主要與腫瘤亞型、HER2 狀態、年齡有關，而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結狀況無顯著相關。如，三陰性乳腺癌5 年局部復發率為6%，而Luminal A 型乳腺癌僅1%；年輕患者較年長患者的複發風險高。

乳腺癌臨床實踐中考慮放療時不得不直面3 個問題：放療是否適合所有保乳術患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需要淋巴結照射治療？下面一起來討論下。

1、 哪些保乳術後患者可減免放療？

前文已提到，放療雖然可降低乳腺癌復發率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。

納入636 例患者隨訪12.6 年的CALGB 9343 研究證實，70 歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者絕對複發率低，全乳放療後乳房水腫、疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮單純內分泌治療而不行放療。在該研究中，遠端轉移發生率為5%，這些很可能均是Luminal A 型患者。

根據PRIMEⅡ的研究結果，65 歲及以上、腫塊最大直徑≤ 3 cm、激素受體陽性，可接受規範的內分泌治療的患者也可以考慮減免術後放療。

保乳術後的放射治療，應該在分子分型和傳統預後因素整合的基礎上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個研究正招募ER 陽性/HER2 陰性Luminal A 型乳腺癌患者進行相關研究。可能還存在其他類型保乳術患者無需進行放療，但是目前，研究證實的還只是上述患者類型。

2、 哪些患者適用大分割放療？

相較於常規放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時間，使放療更簡便經濟。但大分割化療對設備和技術的要求也更高。

納入4451 例患者隨訪近10 年的START 研究顯示，與常規分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠端轉移率低、正常組織損傷小、總生存率高。

基於START 研究結果，大分割放療得到極大應用。但是，大劑量淋巴結照射及其可能影響上臂叢神經，臨床實踐中還是要嚴格限制大分割放療的適用人群。

目前尚不清楚該研究結果是個例還是具有普遍性，相關評估研究正在英國和丹麥進行，預期在未來幾年就會公佈結果。如果結果有異，這對大分割放療來說是致命一擊。

3、 哪些患者需要區域淋巴結放療？

關於這個問題，目前爭議較大，尚無專家共識。

ACOSOG Z11 研究表明， ≤ 3 個的I～II 期腋窩前哨淋巴結陽性乳腺癌患者全乳放療術後，腋窩淋巴結清掃和前哨淋巴結清掃生存無差異。

MA20 研究和EORTC 研究均證實了中等複發風險患者通過區域淋巴結放療可以顯著改善10 年無病生存率。

依據MA20 研究結果，新鮮出爐的2016 年NCCN 指南V1 中，區域淋巴結放療適應IIB 推薦分別上升為對腋窩淋巴結陽性≥ 4 個的I 類推薦及1～3 個的IIA 類推薦。

雖然指南有這種推薦的改變，但是實際上腋窩淋巴結陽性≥ 4 個的患者，既往乳腺癌擴大根治術結果顯示內乳區陽性的比例也只有30%～40% 左右，若要作為I 類推薦進行內乳區放療，也就意味著60%～70% 患者可能被過度放療。

區域淋巴結放療可降低局部區域復發率，同時也有不良反應。在MA20 研究中，2～3 級上淋巴水腫、放射性肺炎發生率增加，而且放療劑量的增加會損害肺和心臟，這可能誘發其他腫瘤。

區域淋巴結放療適應證的關注重點在於綜合考慮Z-11 和MA20 的結果，平衡區域淋巴結放療的獲益與不良反應。推薦對內乳區前哨淋巴結活檢判斷內乳淋巴結有無轉移，以此來指導個體化的內乳區放療，而不推薦對所有腋窩淋巴結陽性≥ 4 個患者進行放療。