導讀：癌症疼痛是癌症患者常見的症狀之一，50%～80%的癌症患者有程度不同的疼痛［1］，晚期患者更高達60%～90%，約有3
癌症疼痛是癌症患者常見的症狀之一，50%～80%的癌症患者有程度不同的疼痛［1］，晚期患者更高達60%～90%，約有30%的患者臨終前嚴重的疼痛得不到緩解。疼痛不但限制活動、減少食慾、影響睡眠，在心理上也會壓倒患者，當疼痛加劇時，患者會產生焦慮、抑鬱甚至自殺。癌痛的嚴重性引起世界衛生組織(WHO)的重視，WHO在製定三階梯癌痛治療方案的基礎上，提出了“到2000年讓癌症患者不痛”的奮鬥目標。因此，癌症患者的止痛問題越來越引起醫務界和社會各界的重視。現將癌痛的止痛方法及護理作一綜述。
1 疼痛評估
疼痛評估是癌痛控制最關鍵的一步，治療前應對疼痛作詳盡全面的評估。
1.1 癌症疼痛的原因［2］ 一是軀體因素，包括：(1)由癌症本身引起，佔80%，如腫瘤壓迫、浸潤和轉移；(2)與癌症治療有關，佔10%，如手術切口瘢痕、幻肢痛、化療引起的靜脈炎、放療後局部損害等；(3)與癌症相關佔8%，如長期衰弱少動、便秘、肌痙攣；(4)與癌症無關佔8%，如骨關節炎等。二是社會-心理因素，包括恐懼、焦慮、抑鬱、憤怒和孤獨等。
1.2 癌症疼痛程度評估的方法目前常用的評估疼痛有以下3種分級法［2］，國際上多推行應用數字分級法。
1.2.1 主訴疼痛程度分級法(VRS) 一般將疼痛分為4級：0級無痛；Ⅰ級(輕度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(中度) 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度) 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。
1.2.2 數字分級法(NRS) 用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。 VRS與NRS兩種方法的相互關係為：0～4為輕度；5～6為中度；7～10為重度。
1.2.3 目測模擬法(VAS-劃線法) 劃一橫線(一般為10 cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者在線段上自我感覺最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。
1.3 疼痛評估的原則
1.3.1 相信患者的主訴由於疼痛是患者的主觀感覺，受社會-心理因素影響，缺少客觀體徵，因此要相信患者的主訴，給予足夠關注。
1.3.2 收集全面、詳細的疼痛史包括疼痛的發病時間、部位、程度、性質、病程、持續性和間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史、疼痛對患者和家屬的影響等，還應有家屬提供和核實的相關情況。
1.3.3 注意患者的精神狀態及分析有關心理社會因素因絕大部分癌痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑鬱、焦慮、孤獨等心理障礙，應及時發現並作出相應評估。
1.3.4 仔細的體格檢查和神經系統檢查疼痛評價是不可間斷的工作，需隨時注意新疼痛的出現，因疼痛的變化為疾病發展的信號，可能是感染或骨折等，所以要對持續性疼痛重新不斷地評價，以確定新的病因。
2 止痛方法
2.1 藥物鎮痛
2.1.1 給藥原則癌症疼痛的治療方法很多，但多年來國內外臨床經驗認為，藥物治療乃是癌症疼痛治療的主要依靠［2］。 WHO三階梯癌痛治療方案正是一個國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法，只要正確遵循該方案的基本原則，90%的癌痛都能得到很好的控制。給藥必須遵守五個基本原則［3］：口服、定時、按階梯、個體化給藥、注意具體細節。一般首選非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)治療輕至中度疼痛，常用撲熱息痛、阿斯匹林；如疼痛持續或加劇，在非甾體類抗炎藥中增加(不是取代)阿片類藥物，如可待因或氫可酮；對持續性疼痛或疼痛初起即表現為中至重度者，應選用強效阿片類藥物或提高阿片類藥物劑量，並輔以“必要時”增加的劑量，如嗎啡製劑等。此外，對嚴重疼痛不能控制時(如腫瘤引起的壓迫症狀、神經性破壞或燒灼樣疼痛)應增加輔助用藥，如抗驚厥藥卡馬西平、抗抑鬱藥阿米替林及地塞米松等。有人［3］建議，如果需要連續使用阿片類藥物，不要選用哌替啶，因它的作用時間短(僅2～3 h)，且重複用藥可引起中樞神經系統毒性(震顫，意識模糊，癲癇發作)。
2.1.2 給藥方式阿片類止痛藥物有多種劑型，在可能情況下，力爭口服給藥，若患者不能口服，則選用直腸或經皮無創性給藥途徑，最後選用有創給藥。
2.1.2.1 直腸給藥［4］ 方法簡便、安全有效，適用於有吞嚥困難或嚴重噁心、嘔吐者。
2.1.2.2 經皮給藥在患者已使用了阿片類藥物，但疼痛相對持續、發作並不頻繁、強度不會快速升降的情況下，應考慮經皮給藥。據報導［5］，一次芬太尼貼敷止痛可達72 h，但經皮給藥尚有不少限制因素。
2.1.2.3 肌內註射傳統的肌內註射既疼痛又不方便，Dunwoody發現肌內註射方法對12%～15%的患者不足以鎮痛［6］，且吸收不穩定［3］，所以不主張肌內註射。
2.1.2.4 其他目前還有一些新的給藥技術，如患者自控給藥(PCA)［7］，這是通過一種灌流泵，向靜脈內連續釋放中樞鎮痛藥物，可使血中的鎮痛藥保持一個恆定的水平，從而達到鎮痛目的，其安全性和止痛目的較為可靠。
2.2 麻醉技術控制疼痛
2.2.1 神經阻滯法將藥物用於末梢神經或物理方法將藥物融於神經並給予刺激，從而暫時或長期停止神經傳導功能。做此治療時，護理人員應觀察疼痛部位，幫助醫生定位，做好術前準備，治療後觀察患者有無不良反應及止痛效果。
2.2.2 脊柱內給藥主要通過導管或泵，連續或間斷將藥物輸入硬膜外或鞘內，但硬膜外鞘內應用麻醉劑可引起呼吸抑制。因此，放置導管時應嚴密監視患者的呼吸狀態。有報導［8］，可樂定椎管內給藥與嗎啡類聯用能產生很強的鎮痛效果，能增效其作用和時間，且對神經組織沒有毒性，不抑制呼吸，是一種前景較好的椎管內鎮痛藥物。硬膜外輸入藥物時護理人員應熟悉藥物的藥理作用，隨時觀察患者呼吸、血壓，最好在註藥過程中及後6～24 h內予以呼吸監測［9］。
2.3 神經外科技術控制癌痛包括神經切除、置入藥物注入系統和電神經強化法。護士要熟悉解剖部位，特別是神經走向，配合醫生作好手術，並避免留置導管感染。
2.4 其他止痛方法
2.4.1 催眠［3］ 可用來控制對疼痛的感覺，一般由受過專門訓練的專業人員實施。
2.4.2 經皮膚電刺激神經(TENS) 刺激電極可放在疼痛部位和鄰近皮節，用電刺激的方法達到止痛效果［10］。
2.4.3 針刺利用特製不銹鋼針刺入肌體一定的穴位來緩解疼痛，安全、簡便、經濟。有報導［11］，水針治療癌痛有確切效果。根據病種和疼痛的部位選擇不同的穴位，將針刺入穴位皮下組織，緩慢注射。常用藥物為顱痛定、地塞米松、維生素B12，每次注射0.5～1 ml，通過經絡起鎮痛作用。
2.5 緩解疼痛的干預技術
2.5.1 社會心理干預療法近年來有學者［3］認為，社會心理干預療法可有效地幫助患者。採用認知或行為技術，教給患者一些有關疼痛和止痛治療的知識，幫助患者用不同的觀點來看待疼痛，開發克服疼痛的技巧，幫助他們改變對疼痛的反應。
2.5.1.1 放鬆和意想可轉移和分散患者集中在疼痛上的精力。如教給患者運用簡單的注視呼吸鍛煉、逐步放鬆肌肉、沉思、音樂鬆弛法等，從而在愉快的意想中使精神和身體達到一種鬆弛狀態，以緩解焦慮及疼痛。
2.5.1.2 分散注意力和調整心境如默數、給自己唱歌、聽音樂、看電視、與家人及朋友交談等，使患者的注意力及心境從疼痛或伴有的惡劣情緒中轉移到其他刺激上。
2.5.1.3 相關教育把有關疼痛、疼痛的評價、使用藥物及其他緩解疼痛的方法告訴患者及家屬，糾正患者的錯誤觀念；還應解除患者對阿片類藥物成癮或藥物耐受性的恐懼，使患者積極參與自我護理。
2.5.1.4 精神安慰及社會支持鼓勵患者參加社會活動，如抗癌協會、病友支持組織、宗教信仰等，爭取親人、病友、朋友及社會的支持，用積極的心理情感，阻斷疼痛的惡性循環。
2.5.2 皮膚刺激如冷熱敷、按摩、觸摸等鬆弛技術［3］，減輕肌肉緊張、炎症及痙攣引起的疼痛。
2.5.3 活動盡可能鼓勵患者保持活動力，對臥床患者要定時更換體位，通過適當活動以緩解疼痛。
2.5.4 心理支持癌痛與患者的精神狀態有密切的關係，緊張、恐懼、焦慮、抑鬱等不良情緒均能降低疼痛的耐受力［11］。在用藥的同時，做好心理護理，以主動、熱情、關心、鼓勵支持的態度，聽取患者對疼痛的主訴和要求，以製定相應的護理計劃和措施。此外，創造良好舒適的治療環境［12］，包括病室安靜、清潔、光線充足、室溫適中、空氣新鮮等，減輕對患者的刺激，以協同藥物作用，提高止痛效果。
關鍵字：#癌痛止痛與護理進展
