導讀：易瑞沙與化療肺癌患者如何選擇，如何根據臨床決定因素選用易瑞沙？
吉非替尼治療NSCLC的患者選擇——Edward Kim教授專訪
Edward Kim教授是美國MD Anderson癌症中心頭頸部與胸部臨床腫瘤部副教授，INTEREST研究負責人。
INTEREST是第一項直接比較吉非替尼（易瑞沙）與多西他賽在非小細胞肺癌（NSCLC）二線治療中療效的臨床研究。該試驗結果顯示，吉非替尼與多西他賽等效，且不良反應少，患者的生活質量更高。
1. INTEREST研究將給非小細胞肺癌（NSCLC）臨床治療帶來怎樣的改變？
Kim教授：既往有關靶向藥物或生物製劑與化療藥物比較研究的把握度還不夠，而且規模也相對較小。儘管如此，這些研究仍提示，將上述藥物進行比較是有原因的。 INTEREST作為一項國際、大規模（納入1400餘例患者）臨床研究驗證了表皮生長因子受體—酪氨酸激酶抑製劑（EGFR-TKI）吉非替尼（易瑞沙），治療NSCLC的療效等同於或不劣於二線標準化療藥物多西他賽。該結果說明，分子靶向藥物易瑞沙治療NSCLC的效果並未輸於化療藥物。
2. 治療NSCLC,化療是否不再一統天下？
Kim教授：在NSCLC治療領域，化療仍佔有重要地位。對於大多數患者而言，化療仍是標準的一線治療方案。多數臨床醫師都會在不同的治療階段處方化療藥物，包括二線、三線和四線治療。但現實情況卻正在發生變化，變化的不是化療本身，而是醫患的態度。在2000年以前，我們不再給予二線進展的患者藥物治療，但這一情況顯然已發生變化。目前，醫學界對肺癌的了解越來越多，治療藥物也越來越好，對每例患者腫瘤的個體化評估越來越精密。因此我個人認為，臨床化療使用最終將越來越少。在乳腺癌、多發性骨髓瘤等其他腫瘤領域，細胞毒藥物已經開始用得越來越少，而靶向治療藥物卻使用越來越廣泛。我相信在NSCLC領域也會出現同樣的情況，但目前臨床上仍需要使用化療藥物。值得高興的是，分子靶向藥物易瑞沙在療效上等同於化療藥多西他賽，這是我們1年前所不了解的新信息。
3. EGFR-TKI臨床使用的決定因素有哪些？
Kim教授：自易瑞沙問世以來，更多NSCLC患者有了新的治療選擇，更重要的是，易瑞沙使很多患者獲得腫瘤緩解。由此引發的許多研究表明，EGFR突變可能對治療產生重要影響。必須承認，正是EGFR-TKI引導我們走向對生物標誌物的研究，因此我們才有機會聽到關於EGFR、RAS突變，免疫熒光原位雜交（FISH）檢測或EGFR基因高拷貝數，甚至是免疫組化（IHC）檢測等方面的討論。目前對於決定療效的最重要因素還不清楚，但科研界已經開始逐漸積累到一些數據，可以證明某些分子標誌物對患者的總體預後很重要，但我們仍需要明確影響療效的關鍵因素，例如哪些基因突變可使患者對某種藥物特別敏感，這也是下一步要研究的方向。
4. 哪些是臨床用藥最重要的決定因素？
Kim教授：易瑞沙被廣泛使用是因為取得了分子標誌物的數據，而且似乎某些亞組患者更可從易瑞沙治療中受益，這些患者可能是女性、腺癌、無吸煙史或亞裔。幾乎每位醫師都可以回憶起至少1例具備上述特徵的患者仍然存活並繼續服藥。而INTEREST研究第一次前瞻性地在這些亞組患者中將易瑞沙與化療進行了比較。結果顯示，不吸煙的患者確實可從治療中獲得更多的益處，但我們不能把這種獲益僅僅歸因於易瑞沙，因為這些患者接受化療後同樣可獲得良好的療效。有些人也許覺得INTEREST研究結果令人失望，其實該結果更有力地證實了易瑞沙的整體療效，因為患者不僅取得了滿意的療效，而且不良反應更少、生活質量更高。此外，患者也不再需要靜脈輸液，因為易瑞沙可以口服。但對於哪些患者更可從治療中獲益的問題，還需進一步研究加以解答。
5. 如何根據臨床決定因素選用易瑞沙？
Kim教授：我們曾經根據患者類別選用易瑞沙或其他EGFR-TKI,並傾向於在亞裔或女性或非吸煙的腺癌患者中首選易瑞沙。但我們發現，這些患者可能在二線單用化療時效果也不錯，該結果意味著這些患者的總體預後都比較好。重要的是，患者可從傷害小的EGFR-TKI（副作用小、對日常生活不產生重大影響）中獲得與化療同樣的療效，而無需承受與化療相關的副作用。因此，在選擇可使用易瑞沙的患者時，我們應轉換思路，不僅要根據性別、吸煙史和組織學檢查結果，還要了解易瑞沙和化療藥物多西他賽療效相當的事實。
6. EGFR-TKI的生物學決定因素有哪些？
Kim教授：在我們考慮生物學因素時，仍然不知道哪些患者最能從EGFR-TKI治療中獲益。從INTEREST研究中我們確實發現，發生EGFR突變患者的有效率更高，無進展生存時間更長，總生存期也更長。但是有突變的患者用多西他賽治療後也取得了同樣好的療效。我認為，EGFR-TKI可迅速起效，並使患者獲得滿意的生存療效。相比化療，服用EGFR-TKI的副作用小，而且口服更方便。目前，有些研究者正試圖將這些決定性預測因素分組，以便分析是否多因素的預測力可優於單一因素。我認為，不僅應該觀察單純的生物學因素，還要觀察臨床因素。但有關明確EGFR-TKI生物學決定因素的研究仍處於初級階段，目前看，我個人還不會在臨床實踐中根據這些生物學標誌物來決定患者是否需要使用EGFR-TKI。這些標誌物可能對研究非常有幫助，但對我來說，除了臨床試驗，在決定NSCLC治療用藥時，我不會採用突變檢測和其他任何檢測來決定是使用EGFR-TKI還是化療藥物。
7. 是否已有被認可的生物學標誌物用來判斷患者的生存期？
Kim教授：當考慮總體生存期時，INTEREST研究提供的數據告訴我們，有EGFR突變的患者通常生存期較長。此外易瑞沙和多西他賽治療EGFR突變患者的療效相似，而且無論使用哪種藥物，患者的病情都有所緩解。從這一結果可以得到如下結論：EGFR突變十分重要，但是這種突變不應該被用作患者選擇化療還是EGFR-TKI的判斷標準。很多人都提到，有RAS突變的患者不應使用EGFR-TKI。但我不同意這種說法，因為INTEREST研究證明，具有RAS突變的患者無論服用易瑞沙還是多西他賽，療效都是相當的，儘管事實上服用易瑞沙患者的生存期顯示出延長的趨勢。據此，可以得出這樣的結論：具有RAS突變患者的總體療效較差。對於RAS突變患者必須找出更好的治療方案，因為他們無論使用分子靶向藥物還是化療，效果都不理想。
8. 使用EGFR-TKI前是否有必要進行生物學標誌物檢測？
Kim教授：根據從醫經驗，我從不在臨床研究以外通過生物學標誌物檢測來決定患者的治療方案。有關生物學標誌物領域的研究非常有趣，值得深入研究。然而，對於所有NSCLC患者來說當前形勢十分嚴峻，因此建議接受過病理生理檢查的患者都應留下組織切片，以備今後的研究使用，這樣也許有助於找到更好、更有論據的生物學標誌物。
9. 對於易瑞沙您有哪些評價和展望？
Kim教授：當第一次聽到INTEREST研究結果時，我感到非常興奮。因為該研究結果最終證實了醫學界的許多猜想：易瑞沙治療NSCLC效果與化療相當，而且對某些患者的療效尤為突出。在INTEREST研究中，多西他賽作為化療藥表現異常出色，8個月的中位生存時間創下了所有報導過的Ⅲ期臨床試驗結果的記錄。在INTEREST研究結果公佈之前，我不相信任何藥物，包括易瑞沙，可能達到或接近8個月的中位生存時間。但實際上，INTEREST研究結果證明了易瑞沙在治療NSCLC上可以和多西他賽相媲美，這為腫瘤治療領域帶來了一個全新的思路。這些研究數據也確實推動了腫瘤治療領域的進步。從這個意義上講，INTEREST研究結果也促進研究者繼續研發更適合患者且副作用更小的藥物，從而更進一步提高患者生活質量，同時服用也更方便。相比化療藥物的強烈副作用，大多數患者將可以接受EGFR-TKI所致的輕度皮疹。我希望今後有更多的患者可以使用易瑞沙，當然我們還需要等待藥監機構對該研究數據的評價。
關鍵字：#易瑞沙與化療肺癌患者如何選擇
