導讀：在癌症治療中，醫務人員、患者、醫藥衛生管理部門三個環節，成為影響癌痛充分治療的主要障礙。專家對此做了深度分析，這對有效治療並緩解癌症患者疼痛的作用是非常重要的。
與醫務人員有關的障礙包括：
缺乏癌痛教育，隨著目前WHO三階梯止痛原則的廣泛開展和應用，儘管絕大部分醫務人員對疼痛的認識和治療有了解，但仍有部分非腫瘤專科醫務人員對疼痛及阿片藥物的應用概念模糊，缺乏疼痛教育。國外的調查表明，仍有醫務人員認為在病人臨終時應用嗎啡，應用嗎啡可加速患者的死亡速度，或認為疼痛對嗎啡不敏感，嗎啡能引起呼吸抑制及嚴重的毒副作用（如便秘、噁心嘔吐、嗜睡）。不掌握治療癌痛的知識，有相當多的醫生因缺乏新的信息和知識，憑老方法、老經驗及個人習慣用藥，這是導致我國癌痛用藥水平低、用藥結構不合理的主要原因。由於用藥不合理，沒有按照癌痛三階梯治療原則合理用藥，造成癌痛得不到有效緩解，生活質量得不到改善。
對疼痛評估不足，不掌握疼痛治療知識，不清楚癌症疼痛治療的三階梯治療原則以及治療疼痛的藥物，如認為治療慢性中重度疼痛的首選藥是哌替啶，一旦患者被確診為惡性腫瘤並出現疼痛，往往不分早期、中期或晚期，一開始就應用哌替啶。因該藥半衰期短，起效快，但作用時間短，僅可維持2.5~3.5小時，需頻繁給藥。多次應用後造成病人哌替啶的精神依賴，據統計，通過對一些哌替啶用量大的省份的調查分析。約有95%的藥物流向地級以下區域，且80%被用於癌痛病人的止痛治療。鄭瑩等上海市醫生對癌症疼痛治療認識的調查表明，在醫生治療重度癌症疼痛病人時，處方用藥最多依次是哌替啶、布桂嗪針、吲哚美辛片和嗎啡控釋片，即釋嗎啡片列第9位，目前哌替啶仍是醫生治療重度癌症疼痛的首選藥物，這點充分說明了嗎啡使用還不夠普遍。
顧慮對控製藥物的處方管理，對癌痛的重視程度認識不足，醫護人員怕麻醉藥品流失負責任，如明文規定癌症患者可開5天常用量而只給開1~2天常用量。過分關注阿片類藥物的監督和管理。
十分懼怕阿片類藥物的成癮性、耐受性和毒性，對阿片類藥物成癮性的概念存在比較普遍的模糊、不正確認識，擔心患者對止痛藥產生耐受性。對用阿片類藥物出現的胃腸道反應如噁心、嘔吐、鎮靜及嗜睡等認識不足，一旦出現，就讓患者終止用藥，造成疼痛反复。
與患者有關的障礙包括：
不願如實的向醫生報告疼痛，由於擔心疼痛是腫瘤進展的信號，病人常常不願意向醫生談自己的疼痛情況。有的患者寧願忍痛，也不能如實告訴醫生自己的疼痛，他們往往認為疼痛是不可避免的，疼痛很難治愈，錯誤地認為，”天將降大任於斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨”.自古以來，中國人就視忍痛是種美德，這是與患者有關的主要治療障礙。認為疼痛是不可避免的也不可能治好，癌症疼痛也不可能完全緩解，因此，在治療中，滿足於部分緩解，甚至出現病人”忍痛”的情況。擔心分散醫生治療癌症的注意力，如果醫生致力於疼痛治療，就不能集中精力治療腫瘤。害怕疼痛加重使病情惡化。怕藥物成癮，對麻醉藥品的恐懼、擔心藥物成癮也是主要的治療障礙。擔心對止痛藥產生耐受性，使以後疼痛加重時不會有效。怕不良反應，認為嗎啡的應用意味著死亡的來臨，應用嗎啡後我將會成癮，嗎啡不起作用，我不會服用嗎啡，因為嗎啡有許多副作用如嗜睡、意識不清、噁心嘔吐及便秘。害怕藥品價格過高，經濟負擔過重，不能長期承擔阿片類藥物的費用等（目前廣泛應用的控釋嗎啡製劑或透皮貼劑價格昂貴，長期大劑量應用是一筆不小的費用）。因此，病人被動地忍受著疼痛的折磨。對阿片類藥物的認識不足，不了解藥物的耐受性和生理依賴性的概念，誤解藥物的成癮性、耐受性和毒性，或與毒品相提並論，造成了患者對阿片類藥物產生恐懼而拒絕應用。
醫藥衛生管理部門有關的障礙，是對癌痛治療重視不夠，對醫用控製藥品的管理和供應難以隨時保證臨床需要。醫療機構不能為癌痛病人提供足夠的阿片類藥物，或者醫療管理機構對麻醉止痛藥物的限制，如在麻醉卡發放過程中，衛生局限制非本市戶口病人不發卡，或者非本院住院病人不發卡，有的地方在用藥與劑量上規定用哌替啶針劑及用量。還有，藥房對於供藥原則也不宣傳，有的計劃不周，止痛品種規格單一，或有時缺貨，懼怕流人毒品市場造成不必要的麻煩。因此，即使病人疼痛難忍，醫師也無法改變醫療行政機關發卡規定的麻醉藥品品種、數量和劑量。如具有麻醉處方權資格的醫生，才可開一定數量的阿片類藥物。特別在基層醫院，購藥渠道少，手續繁雜，阿片類藥物不易買到或者數量有限，因此出現了有的病人家屬千方百計托關係購買麻醉藥品，甚至花高價從社會上購買藥物，造成了癌痛病人在疼痛確實不能忍受時用藥或疼痛發作時再被動給藥，這種情況往往很難達到理想的止痛效果。
有專家認為，疼痛治療的障礙是多方面的，包括醫護人員、患者及其家屬，也包括醫藥管理部門。但首要問題，還是醫務人員缺乏疼痛治療知識與觀念落後的問題。在對待晚期癌痛治療方面，許多醫師還存在錯誤觀念。在對待麻醉止痛藥的使用時，視生理依賴為”成癮”,給藥劑量不足，使患者疼痛得不到有效緩解。如國內的一項調查顯示，障礙癌痛治療的因素分為”醫務人員方面的原因”、”患者方面的原因”和”藥品管理、供應方面的原因”中，其中醫務人員方面和患者”恐癮”心理和”藥品管理過嚴”是三個方面中障礙藥物治療癌痛的主要影響因素。顧慰萍等通過調查認為，造成這種情況的原因是多方面的，除部分醫務人員沒有嚴格按WHO三級止痛階梯治療的原則、方法使用止痛藥的因素外，醫務人員對癌痛治療的重視程度、認識方面的因素，患者自身因素（如對麻醉性鎮痛藥的”恐癮症”,害怕副作用，經濟負擔等），以及藥品供應和管理過嚴等，也限制了有效止痛治療。
在患者和醫務人員中存在的”成癮恐懼”（”恐癮”）心理是目前阻礙對癌痛正確、充分實施治療的一個重要因素。在阻礙藥物治療癌痛因素的調查中，有39.5%的醫務人員”擔心患者使用止痛藥會’成癮”‘;在對685例患者的調查中， “非常擔心’成癮’,因此而不使用止痛藥”的患者佔8.2%, “擔心’成癮’,在嚴重疼痛時才用藥”的患者佔54.6%.說明無論是患者還是醫藥衛生專業人員中比較普遍地存在對麻醉藥品的”恐癮”心理。將癌痛基本知識的調查內容分為”WHO三級止痛治療階梯知識”、”麻醉藥品一般常識”和”止痛藥成癮的藥理學概念”三類因子，結果表明”止痛藥成癮的藥理學概念”因子得分最低。說明專業人員中對鎮痛藥成癮的知識和概念也存在不同程度的模糊或錯誤認識。這一傳統觀念和教育培訓中的薄弱環節有可能在一定程度上影響到癌痛治療，成為阻礙醫務人員有效進行止痛治療的重要因素之一。
藥物的可獲得性指治療藥物的量、品種、劑型的充足性、多樣性和可選擇性。 20世紀90年代以來，我國在麻醉性鎮痛藥的生產產量和供應品種方面都有很大提高或改善，產生了質的變化，但據對851名來自各級醫療機構的醫藥衛生專業人員的調查，但仍有22.3%的人認為”止痛藥品種太少，不能滿足需要”,由於止痛藥的價格因素，造成患者經濟負擔，以及藥物的不良反應等因素也是限制有效使用止痛藥的因素。說明了目前在藥品流通方面可能存在的問題。也提示了在嚴格管理前提下，各級藥品供應和醫療機構應在供應量、品種上保證臨床使用止痛藥的需求，充分利用現有條件，最大程度地滿足各級醫療機構及各種疼痛病情的需求和不同經濟情況患者的使用。在貫徹三級止痛治療的目標中，WHO建議推行的三個基本策略：政策、培訓和藥物，其中藥物的可獲得性是基本條件，政府的政策支持是重要保證，而醫務人員專業技能的掌握和對癌痛知識的理解則是實現這一目標的關鍵因素。本調查顯示目前我國在癌痛治療方面取得了很大進步，但在上述三個環節上不同程度地存在一些問題，各地發展亦不平衡。在各個阻礙癌痛治療的因素中，對癌痛有關理論、概念的理解和長期以來包括醫務人員、患者中存在的”恐癮”心理障礙已成為影響癌痛治療的重要因素。
關鍵字：#癌痛未能充分治療的原因
