導讀：nbsp; 重度疼痛：強阿片類藥物（以嗎啡為代表、第三階梯）±NSAIDs±輔助藥物&
重度疼痛：強阿片類藥物（以嗎啡為代表、第三階梯）±NSAIDs±輔助藥物
重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用一般鎮痛藥已基本無效，用其他鎮痛藥或弱效阿片類鎮痛藥已起不到鎮痛作用。重度的劇烈疼痛應由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規使用強效阿片類鎮痛藥，強效阿片類鎮痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。
嗎啡（Morphine）
常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬於阿片類生物鹼，為阿片受體激動劑。藥理作用：（1）通過模擬內源性抗痛物質腦啡肽的作用，激動中樞神經阿片受體而產生強大的鎮痛作用。對一切疼痛均有效，對持續性鈍痛效果強於間斷性銳痛和內臟絞痛。 （2）在鎮痛的同時有明顯的鎮靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。 （3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，對呼吸中樞抑製程度為劑量依賴性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中樞，產生鎮咳作用。 （5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。 （6）可促進內源性組織胺釋放而導致外周血管擴張、血壓下降，腦血管擴張、顱內壓增高。 （7）有鎮吐、縮瞳等作用。
本藥口服後自胃腸道吸收，單次給藥鎮痛作用時間可持續4～6小時。皮下及肌肉注射後吸收迅速，皮下注射30分鐘後即可吸收60%，血漿蛋白結合率為26%～36%，吸收後可分佈於肺、肝、脾、腎等組織，並可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產生鎮痛作用。本藥主要經肝臟代謝，60%～70%在肝內與葡萄醣醛酸結合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經腎臟排泄，少量經膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時，緩釋片和控釋片其達峰效應的時間較長， 2～3小時，峰濃度較低，達穩態時血藥濃度波動較小，清除半衰期為3.5～5小時。
【適應證】
1．鎮痛：短期用於其他鎮痛藥無效的急性劇痛，如手術、創傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌症病人的三階梯止痛。
2．心肌梗死：用於血壓正常的心肌梗死患者，有鎮靜和減輕心臟負荷的作用，緩解恐懼情緒。
3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫症狀。
4．麻醉和手術前給藥：使病人安靜並進入嗜睡狀態。
【應用原則】
1．本藥為麻醉藥品，必須嚴格按國家有關規定管理，嚴格按適應證使用。
2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋症狀貽誤診斷。
3．本藥連續使用3～5日即產生耐受性，1週以上可致依賴性，僅用於疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對於晚期癌症病人重度疼痛，按世界衛生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時、按需、劑量個體化，一般不會造成成癮。
4.本藥緩釋片和控釋片只用於晚期癌症病人的鎮痛。
5．本藥過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250 mg，嗎啡長期用藥可導致耐受，對於重度癌痛病人長期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過上述劑量。
【使用方法】
1．成人口服給藥：（1）對於首次用藥和無耐受性病例，常用量為5～15 mg/次， 15～60 mg/日。極量為30 mg/次，100 mg/日。 （2）重度癌痛應按時、按需口服，逐漸增量，個體化給藥。首次劑量範圍較大，3～6次/日。 （3）緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮痛藥史來決定，個體差異較大，首次用藥者一般10 mg或20 mg，每12小時1次，根據鎮痛效果調整用藥劑量。
2．成人皮下注射：常用量為5～15 mg/次，15～40 mg/日。極量為20 mg/次，60 mg/日。
3．成人靜脈注射：鎮痛的常用量為5～10 mg/次，對於重度癌痛首次劑量範圍可較大，3～6次/日。
4．成人硬膜外注射：極量為5 mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3 mg/次。
5．成人蛛網膜下隙注射：單次0.1～0.3 mg，不重複給藥。
6．老年人用量酌減。
7．兒童不宜使用本藥。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）老年人和兒童。 （2）心律失常患者。 （3）胃腸道術後腸蠕動未恢復者。 （4）驚厥或有驚厥發作史的患者。 （5）精神失常有自殺傾向者。 （6）肝、腎功能不全者。
2．禁忌證：（1）對本藥或其他阿片類藥物過敏。 （2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。 （3）原因不明的疼痛。 （4）休克尚未控制。 （5）中毒性腹瀉。 （6）炎性腸梗阻。 （7）通氣不足、呼吸抑制。 （8）支氣管哮喘。 （9）慢性阻塞性肺疾病。 （10）肺源性心髒病失代償。 （11）顱內高壓或顱腦損傷。 （12）甲狀腺功能低下。 （13）腎上腺皮質功能不全。 （14）前列腺肥大、排尿困難。 （15）嚴重肝功能不全。
【不良反應】
1．心血管系統：可使外周血管擴張，產生直立性低血壓。鞘內和硬膜外給藥可致血壓下降。
2．呼吸系統：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。
3．腸道：噁心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。
4．泌尿系統：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿瀦留。
5．精神神經系統：一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑鬱、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或複視、妄想、幻覺。
6．內分泌系統：長期用藥可致男性第二性徵退化，女性閉經、泌乳抑制。
7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。
8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。
9．戒斷反應：對本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現戒斷綜合徵，表現為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關節疼痛及神經、精神興奮性增高，表現為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。
【注意事項】
1．兒童、老人體內清除緩慢、半衰期長，易引起呼吸抑制。
2．本藥能透過胎盤屏障影響胎兒，並可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生後立即出現戒斷症狀。
3．用於內臟絞痛如膽、腎絞痛時，應與解痙藥阿托品聯合使用，療程宜短。
4．停用單胺氧化酶抑製劑2～3週後，才可應用本藥。
5．緩釋片和控釋片服用時必須整片吞服，不可截開或嚼碎。
6．本藥注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶鹼、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
7．硬膜外和鞘內註射本藥時，應嚴密監測呼吸和循環功能。
8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮靜催眠藥、三環類抗抑鬱藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時需減量。
9．本藥急性中毒的主要症狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無力，最終可致休克、循環衰竭、瞳孔散大及死亡。對本藥毒性作用的敏感性，個體差異較大。
二氫埃托啡（Dihydroetorphine）
二氫埃托啡是70年代末合成的強效鎮痛藥，1991年批准上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4·HCl，分子量450.0。
本品為阿片受體的純激動劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠遠大於嗎啡，特別對μ受體的親和力大於δ和κ受體的上千倍。其鎮痛作用的量效關係與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮痛作用強度比嗎啡強1000倍以上，藥效維持時間比嗎啡短，對呼吸抑製作用比嗎啡輕。本品還有鎮靜和解痙作用，可用於平滑肌痙攣引起的絞痛，反復用藥可產生耐藥性和依賴性，主要表現為精神依賴性。曾用於各種急慢性疼痛的鎮痛，因依賴性強，目前臨床上已基本不使用。
【適應證】
適用於各種急性重度疼痛的鎮痛，如重度創傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮痛。
【使用方法】
舌下含化，常用劑量： 20～40 μg/次，根據需要可於3～4小時後重複給藥；極量為60 μg/次，180 μg/日。
肌注： 10～20 μg/次，根據需要可2～4小時1次；極量30 μg/次，90 μg/日。
靜注：主要做麻醉輔助藥， 0.1～0.2 μg /kg/次，極量0.3 μg /kg。
內窺鏡檢查術前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術後讓患者坐或臥30分鐘。
【慎用及禁忌】
1. 對本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。
2. 參見嗎啡。
3. 腦外傷神誌不清者或肺功能不全者禁用。
4. 肝、腎功能不全者慎用。
5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風濕痛、痔瘡痛或局部組織小創傷痛等）不宜使用。
【不良反應】
可導致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應有頭暈、噁心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯亂和蕁麻疹等。
【注意事項】
本品依賴性大，使用時只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時應及時進行人工呼吸，必要時可肌注或靜注鹽酸納絡酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規定本品不得用作海洛因成癮時脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。
哌替啶（Pethidine）
常用其鹽酸鹽，為人工合成阿片類鎮痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，亦為阿片受體激動劑，通過激動中樞神經系統的阿片受體而產生鎮痛、鎮靜作用。鎮痛作用相當於嗎啡的1/10～1/8，維持時間較短，約2～4小時。本藥有呼吸抑製作用，鎮靜、鎮咳作用較弱，能增強巴比妥類藥物的催眠作用。增加膽道、支氣管平滑肌張力的作用較嗎啡弱。有輕微的阿托品樣作用，可使心率加快。
本藥口服或註射均可吸收。肌肉注射後10分鐘即出現鎮痛作用，持續2～4小時。口服吸收快，有首過效應，血藥濃度較低，達峰時間為1～2小時，可出現兩個峰值，表觀分佈容積為2.8～4.2 L/kg，蛋白結合率為40%～60%，可透過胎盤屏障。主要經肝臟代謝，半衰期為3～4小時，肝功能不全時可增至7小時以上。代謝產物主要經腎臟排出，少量經乳汁排出，血漿清除率為10～17 ml/(kg·min)。
【適應證】
1.各種急性重度疼痛，如創傷、燒傷、燙傷、手術後疼痛及分娩止痛等。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前給藥。
4.內臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。
5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用於人工冬眠。
【應用原則】
1.本藥為國家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴格按國家有關規定管理，嚴格按適應證使用。
2.疼痛原因未明確前，不宜使用本藥，以防掩蓋症狀貽誤診斷。
3.本藥的耐受性和致藥物依賴程度雖比嗎啡輕，但連續使用亦能形成藥物依賴。
4.慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜長期使用。
【使用方法】
口服給藥：鎮痛的常用量50～100 mg/次，200～400 mg/日；極量150mg/次，600 mg/日。對於有耐受性病例，根據病人情況首次劑量可大於常規劑量。
皮下注射：鎮痛的常用量25～100 mg/次，100～400 mg/日；極量150 mg/次，600 mg/日，兩次用藥間隔不宜少於4小時。
肌肉注射：（1）鎮痛的劑量和用法同皮下注射。 （2）分娩鎮痛25～50 mg/次，每4～6小時可根據需要重複給藥；極量為50～75 mg/次。 （3）麻醉前給藥為術前30～60分鐘1～2 mg/kg。
靜脈注射：鎮痛不超過0.3 mg/kg/次。
靜脈滴注：用於麻醉維持中總量為1.2～2 mg/kg，配成稀釋液，以1mg/分鐘的速度給藥。
硬腦膜外注射：用於術後鎮痛或緩解晚期癌症的重度疼痛，24小時總量不超過2.1～2.5 mg/kg。晚期癌症病人個體化給藥，劑量可較常規大，並可逐漸增加至止痛療效滿意。
兒童口服給藥：不超過1.1～1.76 mg/kg/次。
兒童靜脈注射：用作基礎麻醉，硫噴妥鈉給藥10～15分鐘後本藥1mg/kg與異丙嗪0.5 mg/kg，稀釋至10ml緩慢注射。
兒童靜脈滴注：用於麻醉維持，劑量同成人，滴速相應減慢。
【慎用及禁忌】
1．慎用：（1）驚厥或有驚厥發作史的患者。 （2）精神失常有自殺傾向者。 （3）肝、腎功能不全者。 （4）甲狀腺功能不全者。 （5）老年人、孕婦、產婦、哺乳期婦女、兒童和嬰幼兒，1歲以內小兒一般不應作靜脈注射或行人工冬眠。 （6）惡液質患者。
2．禁忌證：（1）對本藥過敏者。 （2）中毒性腹瀉患者。 （3）急性呼吸抑制、通氣不足者。 （4）慢性阻塞性肺疾病患者。 （5）支氣管哮喘患者。 （6）嚴重肺功能不全者。 （7）肺源性心髒病者。 （8）室上性心動過速者。 （9）顱腦損傷、顱內佔位性病變、顱內高壓者。 （10）正使用單胺氧化酶抑製或停用單氨氧化酶抑製劑2～3週內。 (11) 排尿困難者。
【不良反應】
1.現輕度的眩暈、出汗、口乾、噁心、嘔吐、心動過速、直立性低血壓。
2.現腦脊液壓升高、膽管內壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射後可出現外周血管擴張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑製藥合用時。
3.時可出現呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發熱、咽痛。
【注意事項】
1.芬太尼的化學結構相似，兩藥可有交叉過敏。
2.中應監測呼吸，用於分娩鎮痛時須注意本藥對新生兒的呼吸抑製作用。
3.單氨氧化酶抑製劑2～3週後才可應用本藥，而且應先從小劑量開始。
4.不得與氨茶鹼、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。
5.與巴比妥類藥、吩噻類藥、鎮靜催眠藥、三環類抗抑鬱藥、硝酸酯類抗心絞痛等藥合用時需減量。
6.把藥液注射到外周神經乾附近。
7.與全麻藥、局麻藥、吩噻嗪類中樞抑製藥及三環類抗抑鬱藥合用時，會加重呼吸抑制。易發生低血壓、便秘和產生藥物的依賴性。
8.血壓藥、利尿藥與本藥合用，有發生直立性低血壓的危險。
9.可增強硫酸鎂靜脈給藥的中樞抑製作用。
10．本藥過量中毒時可出現皮膚濕冷、紫紺、脈緩、血壓下降、肌無力，呼吸減慢、嗜睡，進而昏迷。偶可出現阿托品樣中毒症狀，如瞳孔散大、心動過速、興奮、譫妄、甚至驚厥。
輔助用藥
輔助用藥具有輔助鎮痛作用，適用於三階梯治療中任何一個階段，有骨轉移性疼痛、神經病理性疼痛者尤需應用。輔助用藥可增加療效、減少阿片類鎮痛藥用量及不良反應，改善終末期癌症病人的其它症狀。
①常用輔助藥物：
A、皮質類固醇：強的松、地塞米松等
B、抗抑鬱藥：阿米替林、西酞普蘭等
C、抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁等
D、NMDA受體拮抗劑：氯胺酮、美沙酮等
E、α2腎上腺素能受體激動藥：可樂定等
F、抗心律失常藥：利多卡因、慢心律等
G、抗焦慮類：苯二氮卓類（由於此藥有潛在藥物依賴與停藥驚厥危險，不鼓勵長期使用）
②癌性疼痛的輔助藥物用法
A、軟組織痛：加用NSAIDs、糖皮質激素等
B、癌性骨痛：加用糖皮質激素、NSAIDs、降鈣素、雙磷酸鹽、放射性核素
C、癌性神經痛：加用糖皮質激素、甲鈷胺、VitB12、阿米替林、卡馬西平、加巴噴丁、巴氯芬等
D、內臟痙攣痛：加用東莨菪鹼、糖皮質激素等
關鍵字：#重度癌症疼痛怎麼辦
