導讀：直腸癌的治療
直腸癌的治療目前仍以外科手術為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。
（一）手術治療分根治性和姑息性兩種。
1.根治性手術手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統，癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然後向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結群（圖1）。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位於直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結，由於直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。具體手術方式見下：
圖1 直腸壁內外淋巴系統的引流途徑
虛線網示腸壁內淋巴系統
1.乙狀結腸動脈2.痔上動脈3.結腸左動脈4.髂內淋巴結5.閉孔淋巴結6.肛提肌7.腹股溝淋巴結
（1）經腹會陰聯合切除（Miles手術）：適用於距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除範圍包括乙狀結腸及其係膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結紮切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高（圖2）。
圖2 直腸癌經腹會陰聯合切除術
虛線示切除範圍
1.主動脈周圍淋巴結2.乙狀結腸系膜淋巴結3.肛提肌上淋巴結4.坐骨肛管間隙淋巴結
（2）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術，也稱直腸癌前側切除術（Dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，並已浸潤周圍組織，則不宜採用。
（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術：適用於距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除為好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經腹低位切除-經肛門外翻吻合，經腹游離-經肛門拖出切除吻合，以及經腹經骶切除等方式，可根據具體情況選用。
2.姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，並取乙狀結腸作造口（Hartma手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。
（二）化學治療同結腸癌。
（三）放射治療放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。
1.手術與放療相結合的綜合治療①術前放療可控制原發病灶，控制淋巴結轉移，提高切除率和減少局部復發，適用於Ⅲ期（Dukes C級）直腸癌。採用盆腔前、後二野對穿照射，放射劑量可達40～45Gy（4000～4500rad），放療後3週手術；②術後放療適用於病理檢查證實有淋巴結轉移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內殘留無法切除的病灶。一般在術後1～2月待會陰傷口已痊癒後開始，採用盆腔前、後二野照射，有時也加用會陰野照射，放射劑量可達45～50Gy（4500～5000rad）。
（四）腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻徵象，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學燒灼）治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻症狀。近年來開展激光治療，應用Nd-YAG激光，功率65W，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚集照射止血，每隔2～3週重複照射，個別病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解症狀，可作為一種姑息治療方法。
（五）轉移和復發病人的治療
1.局部復發的治療如果局部復發病灶範圍局限，且無其他部位的複發、轉移時，可予手術探查，爭取切除。如復發灶局限於會陰切口中央，兩側尚未延及坐骨結節者，有廣泛切除的可能。如會陰部結節或腫塊系盆腔復發灶伸向會陰部的下極，不宜手術，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不癒合的創口。
盆腔內復發病灶採用放射治療，每療程20Gy（2000rd），可暫緩解疼痛症狀。
2.肝轉移的治療近年來不少研究證實直腸癌轉移灶的手術切除效果不是原來想像的那樣悲觀。若能在切除原發病灶的同時切除肝轉移灶，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，先用去動脈化措施，即結紮肝動脈，使肝瘤壞死，再通過結紮肝動脈的遠端插入導管，從中註入氟尿嘧啶和絲裂黴素；也可採用肝動脈栓塞術，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用於伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的症狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉移灶的報導，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應，療效尚在總結中。
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