導讀：宮頸癌放療病人的護理及安全管理
宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，而放射治療是宮頸癌的主要治療手段，以腔內照射配合體外照射的方法應用最普遍，其適應範圍廣，療效好［1］。目前，隨著社會的進步和人民生活水平的提高，患者對保護自己的就醫權意識很強，對醫療質量、護理質量、服務質量、醫療護理安全，其法律觀念、經濟意識和自我保護意識也不斷增強。因此，對放療病人加強護理及安全管理尤為重要。現將我科2003年7月～2005年6月收治的195例宮頸癌放療病人的護理及安全管理情況報告如下。 1 臨床資料1.1 一般資料本組宮頸癌病人195例，年齡23～82歲，平均52歲。全部病例經病理確診，其中鱗癌180例，腺癌15例，梅毒（+）10例，HCV（+）1例。 1.2 治療方法全部病例均採用直線加速器體外放射治療配合高劑量率192銥近距離治療機行近距離腔內後裝放療。體外照射方法：用直線加速器進行全盆腔和宮旁照射，一般每次2Gy，1次/d，4～5次/週，共10～15次。腔內後裝放射治療方法：採用高劑量率遙控192銥近距離治療機行近距離腔內放療，一般每次6～10Gy，每週1次，總劑量為30～40Gy，腔內照射的當日不做外照射。其中輔以順鉑（DDP）化療增敏40例。 1.3 結果195例宮頸癌病人接受體外+腔內放射治療，同時給予心理護理和健康教育指導後，除1例因經濟拮据，出院在門診繼續腔內放療外，其餘均在病房完成放療計劃。 5例發生輕中度放射性直腸炎，發生率2.56%，2例出現放射性膀胱炎，發生率1.03%，經保守治療和藥物灌注後，均得到有效控制，好轉出院，無交叉感染髮生。同時護士的自我防護意識有所提高。 2 護理2.1 心理護理和健康教育指導多數患者對“放療”缺乏了解和認識，治療前應簡明扼要地向病人及家屬介紹治療目的、效果、優越性、療程、治療的注意事項及可能出現的不良反應、常見處理常識等，並簽《放射治療知情同意書》，發放宣傳小冊子《放射治療常識指南》供其閱讀，讓他們有一定的認識和心理準備，對放療計劃有一個完整的概念，消除對疾病和治療的恐懼緊張心理。治療期間定期對患者進行腫瘤防治知識的宣傳教育，並進行個性化護理，有針對性地進行相關護理知識傳授，介紹治愈病例，增強抗癌信心，使其主動配合治療和護理。 2.2 營養和飲食護理宮頸癌體外+腔內放射治療，直腸是最易受損傷的髒器，出現不同程度的腹痛、腹瀉、腹脹，故宜進高蛋白、高維生素、少渣、低纖維飲食，避免吃易產氣的食物，如糖、豆類、碳酸類飲料，忌辛辣、刺激性食物。嚴重腹瀉者，需暫停放療，檢測患者脫水和電解質失衡的體徵，通過吃水果、喝飲料、肉湯或靜脈補液補鉀等及時補充水、電解質和營養。 2.3 照射野皮膚的護理照射野皮膚可出現紅腫、乾燥、瘙癢、脫皮或潰爛，放療前應向患者說明保護照射野皮膚對預防皮膚反應的重要性。囑其保持照射野畫線的清晰，穿全棉、柔軟、寬大透氣的內衣，避免粗糙衣物摩擦。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，禁用肥皂擦洗，或熱水浸浴，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，局部皮膚不要搔抓，脫屑切忌用手撕剝，防止損傷皮膚造成感染。保持外陰、腹股溝清潔乾燥。 2.4 陰道沖洗的護理2.4.1 陰道沖洗的重要性及目的我科收治的宮頸癌患者絕大部分為中、晚期，均有不規則的陰道出血及陰道排液，隨著癌組織破潰可產生漿液性分泌物、晚期癌組織脫落壞死繼發感染，則出現大量膿性或米湯樣惡臭白帶。因此陰道沖洗是宮頸癌患者在每次體外放射治療後和腔內放射前必不可少的護理措施。陰道沖洗的目的：清除壞死、脫落的組織，減少感染，促進局部血液循環，改善組織營養狀態，避免陰道粘連，以利於炎症的吸收與消退；同時能清除放療後壞死的組織，提高放療敏感度，預防盆腔腹膜炎［2］。 2.4.2 沖洗的方法放療前首先進行健康宣教，告訴每位患者陰道沖洗的作用及對放療的影響，讓他們主動接受並積極配合沖洗。我科一般患者每日用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗1次，對分泌物多、異味濃的病人，每日陰道沖洗2次；對大出血者禁沖洗。沖洗時動作要輕柔，沖洗壓力不宜過高，溫度要適宜，嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術，防止交叉感染。 2.5 腔內放射治療的護理2.5.1 放療前按婦科手術前常規準備。放療前用1∶5000的高錳酸鉀溶液進行外陰、陰道沖洗，沖洗要充分、徹底，減少盆腔感染的機會，預防陰道粘連。 2.5.2 放療後（1）注意病人排尿情況，排尿困難超過4h者需導尿；（2）觀察陰道有無出血、滲血，若發現病人面色蒼白、大量出血，甚至暈倒，應立即給予臥床，陰道填塞明膠海綿或碘仿紗條；必要時使用止血劑、輸液、輸血，並作好搶救準備；（3）觀察體溫及腹痛情況，注意預防盆腔炎發生；（4）堅持每日陰道沖洗1次，以清除壞死脫落的腫瘤組織，提高放療的敏感性。 2.6 放射性直腸炎的預防與護理放射性直腸炎是宮頸癌放射治療的早期並發症之一，通過減少陰道A點的照射劑量可使直腸炎和膀胱炎的發生率明顯降低［3］。放射性直腸炎按嚴重程度可分輕、中、重3度。發生率因治療方式及放射總劑量不同而有差別，約10%～20%［4］。其預防與護理措施：（1）病人出現腹痛、腹瀉、裡急後重等腸道刺激症狀，甚至直腸充血、潰瘍而導致血便。應配合醫生擬定個體放療計劃，通過適當調整，使子宮位置前移。進行腔內治療時要保持直腸空虛，有利於陰道填塞，減少直腸的輻射受量。 （2）對急性直腸炎應立即停止放療，用消化道黏膜保護劑：思密達，口服，3次/d，或每晚保留灌腸；腹瀉次數多，口服易蒙停，抑制腸蠕動，延長腸內容物的滯留時間。 （3）嚴密觀察大便的性狀、腹痛的性質，防止水電解質紊亂；了解貧血程度，貧血嚴重者應少量多次輸血，並加強全身支持治療。 2.7 放射性膀胱炎的預防及護理放療可引起膀胱黏膜充血、水腫、潰瘍、出血，病人出現尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難。晚期放射性泌尿系統並發症以放射性膀胱炎最常見，表現為反復發生的血尿，可造成嚴重的貧血，除消炎、止血、解痙、矯正貧血治療外，可行局部止血處理，必要時行膀胱造瘻術。總之治療棘手，其發生率2%～10%［4］。其預防及護理措施：（1）在實施盆腔放療前，囑病人排空小便；腔內放療時，在陰道內填塞紗布，以增加放射源與膀胱間的距離，減少膀胱受累。 （2）輕、中度急性放射性膀胱炎，主要採用保守療法：囑病人每天飲水1000～2000ml，及時應用抗感染、止血及對症治療，以緩解膀胱刺激徵；每次排尿後注意外陰及尿道口清潔，防止逆行感染。重度出血者輸新鮮血，糾正貧血，改善全身情況。 （3）重度放射性膀胱炎反復出現肉眼血尿者遵醫囑用：慶大霉素24萬u+地塞米松5mg+腎上腺素1mg+生理鹽水50ml膀胱灌注，囑病人排盡尿液後灌注，勤翻身、改變體位，使藥液充分接觸膀胱內壁，消炎、止血，促進上皮組織修復和黏膜癒合。 2.8 造血系統不良反應的預防和護理放療可引起病人血液系統的變化較多，主要因放射線抑制骨髓的造血功能所致，這與接觸放療的劑量、次數、照射面積有關；輔助化療增敏亦與抗腫瘤藥物副作用有關。因此放療病人每週應化驗血常規1次，根據不同症狀及時對症處理，如口服維生素、利血生、複方阿膠漿等，必要時輸成分血和升白細胞治療。 2.9 出院指導出院前製定指導計劃：（1）保持陰道清潔，教會病人陰道沖洗的方法、適宜的沖洗液溫度、沖洗頭放入陰道的深度，轉動沖洗頭沖洗；（2）合理飲食，注意營養；（3）避免重體力勞動，適當休息；（4）性生活指導，保持生存質量；（5）定期隨訪。 3 安全管理護理管理是日常護理質量中的重要部分，安全管理是保障患者生命安全的必備條件，是減少質量缺陷、提高護理水平的關鍵環節，是控製或消滅不安全因素、避免發生醫療糾紛和事故的客觀需要［5］。 3.1 高度的責任感是保證病人安全的關鍵（1）為病人提供安靜、安全、舒適的住院及治療環境，根據不同病情制定合理的治療方案，減少並發症的發生，改善生活質量。 （2）加強業務學習，提高業務技能，提高護理人員的整體素質，確保護理質量。 （3）正確執行醫囑是護理安全管理的一個重要環節；長期堅持“三查七對”制度，是一種有效的防範程序。 （4）嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術，預防交叉感染。 （5）放療後，定期監測血常規；腔內放療後注意觀察病情，預防陰道大出血發生，並作好搶救準備。 3.2 嚴格管理是放療安全進行的保障（1）每位放療病人在放療前簽《放射治療知情同意書》。 （2）了解婦科護士職業暴露的高危因素。由於婦科病人的特點，護士在日常工作的很多操作中不可避免較多地接觸到血液、分泌物、體液。我科部分宮頸癌病人合併梅毒、丙肝等，應注意防護。 （3）加強管理與教育，加強對醫務人員的教育是減少職業損傷的有效措施之一。護士長要將護理人員職業防護作為管理職責的一部分，加強職業損傷防護的宣傳，教育提高護士的自我防護、主動防護意識，建立完善操作規程，督促檢查感染性疾病預防措施的執行情況。安全操作，從根本上減少職業感染血源性傳染疾病。 （4）護理操作時應戴手套。接觸患者血液、分泌物、體液、排泄物等操作時，戴手套是十分必要的，手套可起到屏障作用。護士是醫務人員中最容易接觸病人血液、體液的人群，如經皮膚接觸［6］。戴手套是為了避免與任何可能引起感染物質的接觸，在為患者服務的同時，既保護了患者也保護了自己。 （5）採取有效隔離和自我保護措施。無論什麼病人，只要手被患者的血液或體液污染就一定要洗手，洗手是預防疾病傳播和安全防護的最經濟而有效的手段。 （6）意外暴露後的處理原則：接觸到血液、分泌物、排泄物，立即清洗局部。銳器傷後要立即擠血（從近心端擠向遠心端）+清水清洗+碘伏消毒，並檢查患者的檢驗報告單［7］。必要時採取針對預防措施並立即通知醫院感染科，請專家評估，必要時接受醫學觀察及可能的預防性治療。 4 討論體外+腔內放療是治療宮頸癌的主要方法，由於射線輻射的影響，使子宮鄰近器官造成損傷而產生一系列的不良反應。因此放療前、後的全程護理和安全管理是不可缺少的，及時、正確、有效、仔細的護理可以幫助病人達到良好的治療效果。本組病人除5例出現輕中度放射性直腸炎、2例發生放射性膀胱炎外，無一例出現嚴重不良反應，也無交叉感染的發生。病人得到高質、優效、安全的護理，減少和杜絕了因護理工作缺陷而造成的醫源性問題的發生，最終病人滿意度提高，護理人員的自我防護意識也大大增強。 【參考文獻】 1 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學，第3版.北京:中國協和醫科大學出版社，2002，898. 2 胡顯玲.221例宮頸癌體外放療配合腔內後裝放療的護理.福建醫藥雜誌，2005，27(1):155-156. 3 李荷連，何津.宮頸癌治療方法對生存質量的影響.中國實用婦科與產科雜誌，2003，19(3):142-144. 4 王伊洵.宮頸癌放射治療的相關問題.中國實用婦科與產科雜誌，2004，20(7):391-393. 5 左月然.對加強護理安全管理的認識和思考.中華護理雜誌，2004，39(3):191. 6 鄺翠和，丁國英，陳偉菊，等.護士實習生皮膚損傷原因的調查與分析.中華醫院感染學雜誌，2002，12(7):527-528. 7 李素蘭.婦產科護士職業危險因素及防護.護士進修雜誌，2004，19(10):941-943. (編輯:)
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