導讀：消化系統腫瘤放射治療常規
第一節胃癌
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，男女之比為3~4：1，以40~50歲最多。手術治療的療效僅50%左右，綜合治療已經成為提高胃癌治愈率的主要途徑。
[诊断要点]
1. 症狀早期症狀多不明顯，或僅有消化道不適，或體重減輕。逐漸出現非特異性，酷似胃炎或潰瘍病症狀，如上腹飽脹、隱痛、反酸、噯氣、噁心、嘔吐、食慾減退等。
進行期胃癌可有梗阻及上消化出血，表現為嘔吐、嘔血、柏油便。此外還有腹瀉、上腹持續疼痛、消瘦、乏力等。
2. 體徵大多數患者體徵不明顯，部分患者有上腹部輕度壓痛或上腹部觸及腫塊。
3. 易患胃癌的高危人群
(1) 有家族史，或有胃幽門螺桿菌病史；
(2) 有萎縮性胃炎伴腸上皮化生；
(3) 有胃潰瘍病史；
(4) 有胃大部切除術史（殘胃）；
(5) 有吸煙史及長期食用鹽漬食品史。
4. 影像學檢查胃雙重對比造影檢查可見典型的惡性潰瘍影。 CT檢查可見胃壁增厚及腫瘤佔位，並可見胃外侵犯及淋巴結轉移。
5. 內鏡檢查可見胃內腫瘤，並可肉眼分型，鉗取活檢。
6. 病理學檢查通過內鏡檢查取出病理標本，進行病理診斷。
[治疗]
（一）手術治療首選手術。早期胃癌手術治療有較好療效；中、晚期胃癌需行綜合治療。
（二）放射治療
1、適應證
因醫療合併症不適宜手術或患者拒絕手術，可用放射治療。低分化癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌均對放射治療敏感。較小淺在的癌灶，無潰瘍者效果好，有可能用放射治療根治。有潰瘍的病灶可使潰瘍縮小。粘液腺癌及印戒細胞癌放療效果差，一般不作為適應證。
2、術前放療
(1) 可使腫瘤縮小，提高局部切除率和根治切除率，減少復發及轉移的發病率，提高局部控制率。
(2) 腫瘤病灶<6cm為適應證，>10cm療效差。
(3) 術前放療+化療（新輔助治療），可比單化療或單放療有更好的療效。
(4) 術前放療一般採用AP-PA野，劑量40Gy/20次/4週，放療結束後3~4週手術。
3、術後放療
(1) 根治切除後不用術後放療。
(2) 胃癌穿透全層，使淋巴結轉移及遠位轉移的機會增加，局部失敗率上升，可予術後放療。
(3) 未能根治切除、切緣陽性、有區域淋巴結轉移、T3、T4難以根治切除的患者為胃癌術後放療適應證。
(4) 術後放療多采用AP-PA 及左側腹野，50Gy/25次/5週。如能達到60Gy，可望提高療效。
4、術中放療
(1) 術中有腫瘤殘餘或可疑殘留，在作根治切除後、吻合術之前行腫瘤瘤床及區域淋巴結一次性照射。
(2) 術中放射適應證為原發灶已經切除，淋巴結轉移在2站之內，原發病灶已侵及漿膜並可能侵及周圍臟器，無腹膜及肝轉移的患者。
(3) 用9~12MeV電子線，腹腔內一照射野（一般為五邊形），一次照射30~40Gy。但若能給予40Gy，可明顯提高療效。
5、姑息放療
(1) 適應證梗阻、疼痛、出血等症狀明顯患者，可用姑息性治療，約50%~70%的患者可從姑息治療中獲益。
(2) 放射治療技術，多用AP-PA野，劑量50~60Gy/25~30次/5~6週或每次1.6~1.8Gy。
6、放射治療技術
(1) 照射野AP-PA應包括原發灶、吻合口、殘端及區域淋巴結區。以體厚的中平面計算劑量。注意保護一側腎臟。照射野一般10cm×10cm~15cm×15cm，側野照射時，患者用俯臥位，後界在脊柱前緣。每次劑量1.6 Gy ~1.8Gy~2.0Gy。
(2) 放療劑量根治性放療60Gy（3野），姑息性放療40Gy~50Gy。
[随访重点]
1、第1~2年每3個月隨訪1次，第3年起每6個月隨訪1次。
2、注意觀察胃腸晚期放射反應，如消化不良、放射性胃炎、潰瘍病、胃穿孔、梗阻等。
第二節胰腺癌
胰腺癌是一較常見腹腔惡性腫瘤，發病率佔全身癌的1%~3%，在消化系統腫瘤中佔第五位，我國發病率有明顯上升趨勢。男性多見，40歲以上好發，發病率高峰在50歲~60歲。本病惡性程度高，不易早期發現，預後差。
[诊断要点]
1. 症狀首發症狀為上腹部不適及隱痛。中晚期有黃疸，上腹痛、腰背部痛，並有食慾不振及消瘦。晚期有上腹腫塊、腹水。
2. 影像學診斷
(1) CT、MRI 可見上腹部胰腺部位的佔位病灶，胰腺輪廓不規則，病灶區域密度不均勻。
(2) 選擇性動脈造影，可在CT上見胰腺癌致胰膽管擴張。病變區動脈狹窄、鋸齒狀改變、斷裂、壓迫移位等，若有大血管受累，無法手術。
(3) 逆行性胰膽管造影（ERCP）可見主胰管中斷、狹窄、管壁僵硬。擴張或移位。或見胰管開口阻塞。
(4) B超可對實性佔位進行測量，並可見膽管擴張及周圍淋巴結轉移。
3. 細胞學檢查十二指腸引流液、ERCP抽取胰液查癌細胞。
4. 化驗室檢查血清膽紅素、血鹼性磷酸酶、尿膽紅素、血澱粉酶、空腹血糖、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等測定均有一定價值。但CA19-9可作為診斷胰腺癌的指標。
[治疗]
（一）手術為主要治療手段。但根治和姑息切除率不高。胰頭癌僅15%，胰體尾部5%以下。
（二）放射治療
1. 適應證未能根治切除的胰腺癌均可作為放射治療的適應證，但患者必須沒有心、肝、腎等重要臟器功能損傷，沒有遠位轉移，一般情況尚可，估計生存期在3個月以上。
2. 放射治療技術
(1) 外射線照射常規使用3野（2水平野與1垂直野），或4野盒式技術。腫瘤劑量45 Gy ~50Gy，單次劑量1.8 Gy。每日照射設計的全部照射野。
外照射的照射野設計與病灶位置有關，胰頭部病灶除原發灶之外，還應包括胰十二指腸、肝門、腹腔和胰上淋巴結（即腫塊病灶以外3cm~5cm範圍的淋巴結）。可能全部十二指腸襻均在照射野之內。胰體或胰尾部病灶照射野除原發灶外，還應包括胰上淋巴結及脾門淋巴結。 AP-PA照射野上界在T11中間或上緣，下界在L1下緣。或根據腫瘤大小而定。胰體部病灶上界可能比胰頭部病灶上界提高。側野前界在腫瘤病灶前1.5cm~2.0cm。後界在推體前緣後1.5cm。
應注意保護一側腎臟。用3野或4野照射時，AP-PA野放射劑量不超過30 Gy~40 Gy，側野可給予18 Gy~20 Gy。
應做TP，並利用楔形板使劑量分佈均勻。
(2) 外照射放射治療+化療（5Fu、CDDP、streptozotocin方案），有很好姑息療效。
(3) 精確高劑量放射治療（3DCRT），小照射野體積、多野放療技術，採用多葉光柵及3DT，可先用大野照射45 Gy~50 Gy後，縮小照射野到腫瘤邊界外1cm，補充劑量到60 Gy~65 Gy。
(4) 術中放療胰腺癌根治切除術後，對瘤床及手術區域、周圍淋巴結區一次照射15 Gy~30 Gy。大多數患者還用術前或術後外照射，使腫瘤局部總量達60 Gy~70 Gy。
(5) 術中組織間插植放射活性粒子125I，處方劑量可達160 Gy。但需做T，避免周圍正常組織損傷。
[随访重点]
1. 按惡性腫瘤隨訪要求第1~2年內，每3個月一次；第3年以後，每6個月一次。
2. 注意觀察放射晚期損傷，如胃潰瘍病、上消化道出血、幽門或十二指腸梗阻等。
第三節膽道系統癌
膽道系統癌中膽囊癌佔2/3，膽管癌佔1/3，近年來後者有增多趨勢。膽道癌發病率常與結石、腺瘤、鈣化膽囊及膽管、慢性炎症刺激等原因有關。本病不易早期發現，因此預後不佳。
[诊断要点]
1. 症狀上腹疼痛不適，食慾不振；體重減輕，黃疸、貧血等。
2. 體徵晚期可觸及上腹腫瘤。
3. 影像學檢查CT、MRI及超聲檢查可見肝門區佔位。十二指腸現可見到十二指腸乳頭部腫瘤。 ERCP等也有確診價值。
[治疗]
1. 首選手術治療。
2. 常規外照射治療照射野應包括腫瘤瘤床、肝門、胰十二指腸區及腹軸淋巴結區，放療用AP-PA+側野大野照射40Gy~45Gy，每日一次，每次1.7 Gy~1.8 Gy。再縮野補充劑量至55 Gy~70 Gy。但肝總量不超過30 Gy~36 Gy。
3. 術後放療劑量40 Gy/4~5週後縮野到總量55 Gy~60 Gy/6~7週。
4. 術中放療用8~12MeVβ，照射野包括瘤床及周圍淋巴結區，一次性照射15~25 Gy，術後3~4週再補充外照射，腫瘤量20 Gy~30 Gy/2週~3週。腫瘤區總劑量45 Gy~50 Gy。
5. 單純放射治療適應證為腫瘤較大，手術切除困難，不宜手術或手術切除不徹底，周圍有組織器官廣泛受累的病例。照射野包括腫瘤向外擴展2cm，用AP-PA或3野照射40 Gy後，縮小照射野到腫瘤邊緣照射到總劑量50 Gy~60 Gy/5週~7週。
6. X線立體定向放射治療（3DCRT） 用CT確定靶區，80%~90%的等劑量曲線覆蓋80%~90%以上的腫瘤靶區。根據腫瘤大小設1~3個靶點，每次腫瘤劑量4 Gy~8 Gy，照射4~8次。總劑量32 Gy~48 Gy。
7. 組織間插植放射治療
[随访重点]
1. 按惡性腫瘤常規隨訪時間進行隨訪。
2. 注意放射治療的晚期反應。
第四節肝癌
東南亞及非洲為原發性癌高發區，我國原發性肝癌發病率為歐美5~10倍，男女之比2：1。病理類型可分塊狀型、結節型、瀰漫型及小癌型。組織學分型可分肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型及肝母細胞瘤。直徑5cm以下肝癌難以發現，直徑5cm以上則難以治愈。
[诊断要点]
原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率佔惡性腫瘤死亡率的第3位，是嚴重威脅群眾健康與生命的惡性腫瘤。
1. 症狀肝區疼痛、食慾減退、乏力、消瘦、腹脹、腹部腫塊、發熱、黃疸等。
2. 體徵肝臟腫大、黃疸、腹水、脾大、肢體腫脹、肝硬化的多種表現等。
3. 易患肝癌的高危人群
（1） 長期遷延不癒的乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化患者；
（2） 肝癌高發區居民。
4. 影像學診斷CT、MRI可顯示肝佔位病變及腹腔淋巴結轉移情況。肝動脈造影可見腫瘤特殊影像，並可見充血性或缺血性改變。 B超可見肝區佔位病變。
5. 檢驗診斷原發性肝癌患者80%AFP陽性。
6. 病理學診斷經皮穿刺針吸活檢或腹腔鏡下穿刺活檢可明確診斷。
[治疗]
（一） 手術切除首選治療，無法切除的病例可行綜合治療。
（二） 介入治療經皮穿刺選擇性動脈插管，病灶部位注射抗癌藥。或經皮穿刺肝病灶部位注射無水酒精。
（三）單純放射治療肝癌放療應了解肝腫瘤大小、有無肝硬化、黃疸及腹水，肝功能等。
1. 適應證腫瘤較小無肝硬化患者，可予根治性放療。手術後有腫瘤殘餘或介入治療後， 可予術後放療。
2. 局部放療仰臥位用AP-PA照射野或加用側野（用楔形板）。再用大野包括腫瘤邊緣外2cm~3cm。放射治療30Gy後，縮小照射野到腫瘤局部，加量照射到總劑量50 Gy~55 Gy/5週~6週。單次劑量視照射野大小而定，一般在1.5 Gy~2.0 Gy。
3. 全肝照射適用於瀰漫型和巨塊型病灶，一般照射面積>200cm2，多采用用全肝分區照射，也有用移動條照射法。全肝照射每日1.5 Gy。全肝總量25Gy~30 Gy後縮小照射野，腫瘤部位劑量50 Gy~55 Gy/6週~7週。
4. 立體定向放射治療3DCRT適用於不能手術切除的肝癌病例，特別是靜脈有癌栓的肝癌。根據腫瘤體積，設1~3個靶點，5~10個非共面照射野，精確描繪靶區，選擇射線入射角度與腫瘤相適應，使90%以上等劑量曲線覆蓋在90%的病灶體積。每次照射6 Gy~8 Gy，隔日一次，靶區總劑量30 Gy ~45 Gy。
（四） 綜合治療
1. 術前放療腫瘤較大、手術困難時，先用術前放療以縮小腫瘤體積，提高手術切除率。用AP-PA腫瘤局部照射野，劑量30 Gy/3週。放療結束後3周行手術治療。
2. 術後放療腫瘤有殘存或術後腫瘤切緣陽性，術後放療用AP-PA野，大野放療（瘤床向外擴展1cm~2cm）30 Gy/3週後，縮小照射野到殘留腫瘤局部，補充劑量到50 Gy。
3. 介入治療後放療介入治療2次後，沒有明顯黃疸，腹水及肝功能正常的患者，在介入治療後2週補充放射治療，因為肝癌周邊有5~6層癌細胞無血管分佈，介入治療對這些癌細胞無能為力。放療可採用大野（或全肝）照射30 Gy/3週~4週後，縮小照射野到殘餘腫瘤局部補充劑量到50 Gy。
[随访重点]
1. 按惡性腫瘤常規隨訪。做B超、CT、MRI檢查，AFP檢查等。
2. 注意肝功能及放射治療晚期損傷。
第五節直腸癌
直腸癌是我國常見的惡性腫瘤, 佔胃腸道惡性腫瘤的第二位。轉移途徑主要為局部區域淋巴結和血行轉移。遠處轉移以肝轉移最常見。
【診斷要點】
1. 常見症狀大便帶血、粘液便, 大便次數增多、裡急後重和肛門下墜是最常見的臨床症狀, 易誤診為痔瘡, 但症狀多為持續進行性加重。
2. 臨床檢查肛查可發現部分低位直腸癌, 對懷疑為直腸癌的病人均應做肛查，對於直腸中上段病變者應做直腸或結腸鏡檢查。
3. 實驗室檢查血常規、肝腎功能和CEA。
4. 影像學檢查鋇灌腸有重要診斷意義, 腹盆腔CT可了解原發腫瘤侵犯的範圍, 淋巴結轉移情況及肝轉移情況. 直腸內B超或盆腔MRI對分期有指導意義。
5. 病理檢查內窺鏡下做腫瘤活檢, 明確病理診斷, 並了解腫瘤分化程度。
6. 臨床分期
根據1997年UICC/AJCC進行臨床分期。
【治療】
(一) 手術治療
1. T1無淋巴結和遠處轉移、高分化腺癌, 可做局部腫瘤切除術。
2. 根治性手術適合於T2-3病人, T3病人可考慮術前放療後手術。
3. 局部晚期直腸癌(T4)應先做放療, 可同時合併化療, 然後做手術，部分病人在放化療後有手術切除的機會。
(二) 放射治療
放射治療同時應用5-氟尿嘧啶能夠明顯提高直腸癌根治術後的局部控制率和生存率. 因此, 直腸癌根治術後放療同時合併化療已成為標準治療手段. 建議在根治術後放射治療中同時應用5-氟尿嘧啶連續靜脈滴注或口服5-氟尿嘧啶類擬物. 建議對局部晚期直腸癌在放射治療同時使用5-氟尿嘧啶及其類似物以提高療效。
1. 放射治療適應證
(1) 根治術後放療適應證：T3或有淋巴結轉移.
(2) 術前放療適應證
A. 臨床分期為T3N0-2M0；
B. 腫瘤距肛門較近(≤5 cm), 外科醫生認為不能保留肛門時, 可做術前放療,休息4~6週，腫瘤縮小後再手術, 部分病人得以保留肛門。
局部晚期直腸癌必須做術前放療, 如果合併腸梗阻, 可在解除腸梗阻手術後做放射治療。
(7) T1或T2局部腫瘤切除術後, 需考慮做術後放療.
2. 照射方法
靶區：直腸及盆腔淋巴引流區。
體位固定：俯臥位，建議使用體模固定。
模擬定位技術：直腸內註入鋇劑，在普通模擬機下定位或者CT模擬機攝定位CT，做治療計劃。
俯臥位，三野或四野照射，做治療計劃，靶區劑量分佈均勻，並選擇合適的楔形板。照射劑量：術前放療劑量45-50 Gy，常規分割，休息4-6週後手術。
根治術後放療劑量50 Gy, 常規分割。局部晚期直腸癌在全盆腔照射劑量50 Gy後, 根據腫瘤退縮情況, 可針對腫瘤原發灶局部補量, 休息4-6後再考慮手術。
(三) 化療
腫瘤侵透肌層達漿膜外或直腸旁組織、有淋巴結轉移或遠處轉移時, 需考慮化療。
【護理】
1. 觀察血常規, 每週一次, 白細胞降低時, 應用升血藥物。
2. 保持會陰部清潔和衛生。
【隨訪重點】
1. 定期體格檢查、血常規、血液生化、大便隱血、胸片和腹部B超。
2. 治療前CEA陽性，隨診中應複查。
3. 可考慮做術後盆腔CT, 作為基線片, 在隨診中觀察盆腔復發情況。
關鍵字：#消化系統腫瘤放射治療常規
