導讀：疼痛的放射治療
【概述】
疼痛的放射治療（包括核素治療）主要用於惡性腫瘤引起的疼痛。這就需要我們有一定的腫瘤學知識和放射學知識，大約30%的惡性腫瘤患者有疼痛的症狀，特別是晚期病人疼痛的發生率可達70-90%。惡性腫瘤引起疼痛的原理大致可歸納為侵犯或壓迫神經、骨骼、空腔臟器等。放射線可引起DNA鏈的斷裂，從而導致細胞死亡，達到治療腫瘤或減輕症狀的目的，它是治療癌性疼痛很有效的方法之一，常用於骨轉移、鼻咽癌、胰腺癌、顱內腫瘤、神經血管受壓等引起的疼痛。值得注意的是同時也可造成正常組織的放射反應和放射損傷。
【臨床表現】
1、骨轉移：常見的症狀是骨痛，自發性病理骨折和由於骨破壞塌陷或骨外廣泛擴散而導致相應脊髓、顱神經或周圍神經受壓所致的神經系統症狀。
2、腫瘤引起的頭痛：當腫瘤侵犯顱底或顱神經時可引起頭痛及顱神經麻痺的症狀，大約57.2%的鼻咽癌病人有頭痛的症狀。顱內腫瘤引起的頭痛常伴有顱壓增高的症狀及定位體徵。
3、腫瘤引起的胸疼：肺癌等腫瘤累及縱隔、胸壁、胸膜時可伴有胸疼。
4、腫瘤引起的腹痛：腹痛是胰頭癌常見的症狀，高達61%，胰體胰尾癌發生腹痛的比率更高，由於病變可累及腹腔神經叢，疼痛可向兩季肋部延伸至腰背部，疼痛往往持久嚴重。
5、腫瘤引起的神經血管受壓：有疼痛及靜脈回流受阻的表現。如肺尖癌可引起頸靜脈怒張、上肢疼痛、Horner’s綜合徵等表現。
【診斷要點】
1、骨轉移：（1）局部疼痛與壓痛，位於淺表的可有腫脹及腫塊； 有的病人可有病理性骨折的症狀；轉移到脊柱的病人可有脊髓受壓的症狀。 （2）X線檢查（包括CT和MRI）有骨質破壞的表現。 （3）實驗室檢查可有貧血的表現，廣泛骨破壞時可出現鹼性磷酸酶升高。 （4）放射性核素檢查有陽性發現，它的靈敏度高於X線檢查，可發現較早發生的、多發的骨轉移。 （5）有原發癌的病史，但個別病人原發灶不明。
2、腫瘤引起的頭痛：有鼻咽癌、腦腫瘤等原發腫瘤的明確診斷，詳細內容請參考有關專業的章節。
3、腫瘤引起的胸痛：有胸部腫瘤的明確診斷，詳細內容請參考有關專業的章節。
4、腫瘤引起的腹痛：有腹部腫瘤的明確診斷。詳細內容請參考有關專業的章節。
5、腫瘤引起的神經血管受壓：有原發灶的診斷及神經血管受壓的表現。
【治療方案及原則】
1、 骨轉移: 放射治療可緩解疼痛症狀，延長生命，提高生活質量。
（1）一般外照射：
估計壽命較長的病人可整骨照射，常規分割，4000-5000cGy/4-5週/20-25次。一般的止痛性放射治療，給予轉移灶3000cGy/2週/10次。行動不方便的病人可用單次800-1000cGy，但此照射方法維持的時間較短，需再次放射治療的可能性大。
（2）半身照射：
當骨轉移廣泛發生在顱骨、肋骨、肩胛骨、頸胸椎等上半身的骨骼時，可採取上半身照射，下界達第四腰椎下緣水平，顱骨有轉移照射頭部時眼及唾液腺應擋鉛，肺應做校正。單次腫瘤吸收劑量600-800cGy, 劑量率不超過45cGy/分。當骨轉移廣泛發生在腰椎、骨盆及下肢骨時，可行下半身照射，單次腫瘤吸收劑量800-1000cGy。半身照射受照面積大，要注意骨髓抑制，並給予止吐、利尿、激素等支持療法。
（3）骨轉移癌的核素治療：
① 放射性核素治療：靜脈注入親骨性放射性藥物,藥物主要聚集在骨轉移灶部位。利用放射性藥物發射的β射線可對腫瘤進行照射,達到止痛和破壞腫瘤的目的。治療適應症為白細胞高於3.5×109/L和血小板高於90×109/L的骨轉移癌患者。治療禁忌症為進行過細胞毒素治療的患者、化療和放療出現嚴重骨髓功能障礙者、嚴重肝、腎功能障礙的患者。治療方法：療前停用化療或放療至少2～4週，做必要的理化檢查。用於治療骨轉移癌的放射性核素製劑很多，主要有：153Sm-EDTMP(153釤-乙二銨四甲撐乙酸):一般用量為0.5～1mCi/Kg,1個月後可重複第二療程治療；89Sr(89鍶)：臨床上用89Sr治療骨轉移癌的一般用量為3～4mCi, 3～6個月後可重複第二次治療；186Re–HEDP:186Re（錸），一般用量為25～35mCi/次。 2～3個月後可重複第二次治療。
② 穩定核素治療：此類藥物能抑制前列腺素合成,達到止痛目的,修補破壞的骨質,防止病理性骨折,穩定锝在病變骨上起到免疫增強作用,抑制白細胞介素1、6生成,改變病變骨局部微環境,控制破骨細胞生長,促使局部成骨和破骨細胞達到新的平衡。適應症廣，無論血像是否正常均可應用該製劑治療，並可配合化療或放射治療。無明顯禁忌。治療方法：常用藥物雲克（99Tc-MDP），連用五天為一療程，間隔一周後重複第二次治療，一般需治療三個療程以上。
2、腫瘤引起的頭痛：
鼻咽癌引起的頭疼隨著對原發病變的治療頭痛症狀可逐漸減輕以至消失。一些中樞神經系統腫瘤（包括腦轉移）對放射線比較敏感，放射治療能縮小腫瘤體積，減輕或消除顱壓增高引起的頭痛。具體治療方法參見《臨床放射腫瘤診療指南》。
3、腫瘤引起的胸痛：
針對肺癌、縱隔腫瘤的放射治療可減輕腫瘤引起的胸痛症狀，具體治療方法參見《臨床放射腫瘤診療指南》。胸膜間皮瘤常導致劇烈疼痛,儘管間皮瘤對放射線不敏感,但用30Gy/10次照射後短期內疼痛還是可以部分緩解。
4、腫瘤引起的腹痛：
胰頭癌病人腹痛的發生率很高，往往不能手術切除，放射治療可起到減輕疼痛、抑制腫瘤生長、延長生命的作用。照射方法：射野邊界應超過病變1-3cm,每次180-200cGy，根據病人情況總劑量可達6000-7000cGy/6-7週。放射性粒子植入可提高腫瘤局部的照射劑量，降低周圍正常組織的損傷，是一種有效的治療方法。肝臟受侵常導致右季肋部疼痛，常伴有肩背部疼痛，經過肝區照射，約50%的病人腹痛症狀得到改善，但劑量不應超過30Gy，以避免放射性肝炎的出現。
5、腫瘤引起的神經血管受壓：
針對原發病灶治療，
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