導讀：婦科惡性腫瘤放療的幾個問題
1．放療的特點
放射治療是多種惡性婦科腫瘤的主要治療方式之一。婦科惡性腫瘤的放療團隊包括婦科腫瘤醫師、放療科醫師、放療物理師與技術人員。婦科腫瘤放療有它的特殊性，簡單歸結如下。
放射治療早期即曾作為根治療法治療婦科腫瘤，如子宮頸癌，並一度處於主導地位。一些有識的婦科醫師曾轉向放射治療與從事放射專業的醫師共同發展了婦科腫瘤的放療。國內外均是這樣。我國鐳療大部分是由婦科醫師進行。所以，在此領域，婦科與放療有不解之緣。不管由誰從事治療，都要有共同的知識、經驗和臨床技能。
作為根治婦科惡性腫瘤的方法，如對子宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌的治療，是以腔內治療和體外照射合理配合為基本方法。
婦科惡性腫瘤的放療，不是局部治療，起碼應說是區域性治療。臨床靶區（CTV）及計劃靶區（PTV）均在盆腔，包括了腫瘤的原發灶、浸潤及淋巴轉移區。盆腔內的亞臨床灶當然也在其內。
婦科惡性腫瘤放療的方案製定、腫瘤未控的判斷、隨診是以臨床檢查為基本手段，與某些腫瘤是以影像學為依據不同。近些年來影像學有明顯的進步，但對腫瘤的浸潤、微小轉移灶尚顯示不清，尚未被承認作為婦科腫瘤分期的依據。大家均在關注影像學的進一步發展，希望能推動婦科惡性腫瘤診治僅佔。
治療方案更關心患者的生理、解剖的特殊性。
2．體外照射問題
體外照射是婦科惡性腫瘤放療的重要部分，可用於術前、術中及術後治療。特別是術後照射應用最為廣泛。在子宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌的放療中，是不可缺少的部分。單純體外照射是否能達到腔內治療結合體外照射治療上述腫瘤同樣的效果，答案是否定的。我們曾試圖以單純鈷60體外旋轉及鐘擺照射治療子宮頸癌，前者子宮頸劑量60Gy～80Gy，B點劑量42Gy～56Gy，後者子宮頸劑量59Gy～76Gy，B點劑量60Gy～80Gy。結果前者3年生存率為18％，後者為42％。同樣有以體外盆腔大野、盆腔多野交叉及等中心照射，治療結果均不理想。關鍵問題在於無近距離照射劑量梯度下降快，使原發灶及周圍得到高劑量，而體外照射又彌補了近距離照射的不足。
當前，一些體外放療新技術，如適形、調強治療已在婦科腫瘤治療中使用，它對提高某些部位腫瘤的劑量、復發腫瘤的治療、保護正常組織頗有價值，但能否替代近距離照射，作為單一的根治療法受到質疑，很多學者並不看好。而且這些新技術尚存在一些放射生物、放射物理方面問題。作為設計治療計劃的依據——影像學，尚不能很好地顯示腫瘤的範圍。新技術、新方法要與以往治療方法作比較，要有好的長期生存率才能站得住。過早地下結論或擴大其使用範圍應慎重，而且治療費用的高昂也應重視。
3．近距離照射問題
後裝技術取代傳統治療方法後，近距離治療進展緩慢。從劑量學而言，雖然解決了計算問題，並有參照平面（reference isodose surface）及參照體積（reference volume）的概念，但臨床仍難廣泛接受和使用，主要原因是與臨床實際有距離。近年來在子宮頸癌的腔內治療中有以影像學為依據的三維治療計劃系統的運用，在上述所提到一些問題未能很好解決之前，難以普及。
4．锎（Cf）治療婦科腫瘤
252Cf是中子源，半衰期為2.65年，平均能量2.13MeV，在衰變過程中釋放γ線和中子。後者的Kerma（比釋動能）當量率為其γ線的15倍。在1厘米標準水模中吸收總量中80％來自中子，所以252Cf被看作是中子源。它的相對生物效應（RBE）高，對氧依賴小，受照射生物體損傷大，以及無亞致死損傷，所以被看作是一種優於γ線源。在國外特別在俄羅斯對子宮頸癌、子宮內膜癌取得較好的療效。 III期子宮頸癌5年生存率達70％，宮頸腺癌為84.6％，鱗癌為63.3％；子宮內膜癌II、III期的5年生存率分別為86.2％及86.3％，腺癌88.5％，鱗癌54.2％。我國近幾年來有10餘家醫院開展了252Cf腔內後裝治療，效果不錯，特別是對腺癌、大腫瘤。但有些工作尚需深入做，需要更多有條件的單位參與。有消息說，2007年我國與俄羅斯合作，在我國將生產中子源。可能價格會有明顯降低，那將會對252Cf的有關研究提供有利條件。
5．子宮頸癌放化療綜合治療問題
子宮頸癌腔內γ線源及體外鈷60或高能加速器放療，20餘年生存率無明顯提高。放化療綜合治療受到關注。經過多年的臨床實踐，同步放化療則被很多學者認為可提高療效。但國內外仍有相反意見。客觀評價較為困難，因有關報導可比性差，也缺乏隨機、多中心、前瞻性研究，而且各單位放療水平有區別。放化療同步進行無疑增加了治療反應和治療費用。治療也應有適應證，早期病例也無必要化療。
6．子宮內膜癌的放療
以前，受“腺癌放射不敏感”影響，“手術在宮體，放療在宮頸”的觀點頗為流行。連子宮內膜癌的第一個分期也是按能否手術作為分期的標準，即I期病變範圍局限於子宮（其中又分2組：①適於手術，②手術危險）；II期病變超出子宮，不能手術。 Heyman宮腔填充法，使子宮內膜癌放療的5年生存率達60％以上，肯定了放療也是子宮內膜癌的根治療法。子宮內膜癌患者多系年老、肥胖者，所以成為頗為流行的選擇方法。從國內外報導中也可以看出，單純放療及術前放療均有好的5年生存率。手術分期出現後，治療模式發生變化：單純放療及術前放療減少了，手術及手術後放療比例增大了。近年來首選手術治療已成趨勢，而單純放療又恢復到有手術危險的病例。但從近年報導中發現即使手術高危病例仍有頗好的效果。如Tamim報導的不適於手術的I、II期子宮內膜癌，15年生存率達78％，I期為90％，II期為42％。所以一些學者認為即使不適於手術的病例放療也得到與手術一樣的生存率，放射治療作為低手術危險的子宮內膜癌的首選治療方法有何不同呢？當然，子宮內膜癌的放療較子宮頸癌放療有一定難度和盲目性，我們曾強調過放療與手術綜合治療子宮內膜癌。
7．現代放療新技術的挑戰
前面提到婦科醫師對婦科腫瘤放療的發展作過重要的貢獻。在我國傳統的腔內放療基本上是由婦科大夫實施的，少部分由放射科或外科醫師實施。後裝治療用於臨床後，部分改由放射科醫師實施，治療中存在的問題不少。近年來，一些放療新技術發展很快，γ刀、X刀、適形、調強等，對從事放療的醫師有新要求，知識深入了，但可以學起來，並非高不可攀，要了解其特點，否則做不好婦科放射治療。實際上現代放療計劃是由醫師提出要求，由物理師來具體實施，醫師同意，技術員執行。所以有經驗的婦科腫瘤醫師不要放棄放療，但應了解放療新技術、新方法、新理論，要與時俱進，否則是一個很大損失。放療科醫師也能做好婦科腫瘤的放療，但需經過培訓和有實際的臨床實踐經驗，還應加強協作。
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