導讀：隨著中國的癌症發病率不斷攀升，越來越多的國人面臨癌症纏身的命運。根據統計，中國城市居民第一位的死因即為惡性腫瘤，接近死亡總數的四分之一。
一位53歲癌症患者的病情難倒了不少醫生。
這位常年吸煙的男性連續咳嗽一個月，體重下降了好幾斤。經檢查，他不幸患上肺癌，並且出現骨質病變。那麼，患者肺部癌細胞是否已轉移到骨？如何做進一步檢查？是否可以施行手術？術前化療好還是術後化療好？ 10月28日，在天津召開的第四屆中國腫瘤學術大會上，廣東省人民醫院這個病例引起了與會醫生的激烈爭議。
廣東省人民醫院為這位患者採取了“循證治療”策略，即“每一種診斷措施、每一種治療方法都有最好的證據支持” 。由於患者的病情比較複雜，這家醫院在製定治療方案時格外小心，採用了國際上最新的肺癌研究成果，其中包括國外去年才公佈的臨床試驗數據。
並不是每位患者都有機會得到這種有些像特殊照顧的“循證治療”。主持病例討論的廣東省人民醫院腫瘤中心主任、中國抗癌協會肺癌專業委員會主任委員吳一龍教授說：“在國內不少醫院，包括一些大醫院，這位患者都可能被誤診誤治。”
不規範比比皆是
天津醫科大學附屬腫瘤醫院是國內最大的腫瘤防治研究基地之一。與國內許多大醫院相似，這家醫院收治了大量從其他醫院轉來的癌症患者。但是，據該院孫保存教授介紹，平均每週都會發現其中有一兩位所謂的“肺癌患者”，其實是炎性假瘤或肺結核患者。
“很多基層醫院只是拍張片子，不做病理檢查，不做細胞檢查，就盲目地按照肺癌來治療，”孫保存說，“病人不僅花掉好幾千甚者上萬元，還要無端地受到放化療副作用的折磨，生活質量非常低。”
例如，癌症治療領域近年來取得突破性的進展，一些靶向抗癌藥物先後問世，如治療慢性白血病和胃腸間質瘤的格列衛、治療非小細胞肺癌的易瑞沙等。這些藥物能夠將某些受體、基因或關鍵蛋白作為“靶點”，像“精確制導”那樣瞄準癌細胞，而不會誤傷正常細胞。靶向治療的一個前提是找到靶點，否則收不到預期療效。
但孫保存痛心地說：“一些大醫院沒有準確地檢測出靶點，卻讓病人服用20多萬元一個療程的格列衛。靶都沒有找到，箭就射出去了，病人的20多萬當然會白白扔掉。他們是傾家蕩產，賣房子也要吃這個藥呀！有的病人和家屬也存在誤區，認為哪個藥最貴，哪個藥就最好。”
還有一些醫生隨意爭搶和處置癌症患者。 《39健康網》今年9月的一篇報導說，廣東東莞一位乳腺癌患者做完手術後，被拉到廣州某著名三級醫院消化科進行化療和放療。按理，乳腺癌患者不應住進消化科，但消化科出於經濟利益，竟然讓患者偽裝成胃癌患者。患者在第一次化療後出現緊急情況，才被轉到胸外科。
這篇報導還稱，癌症治療中經常可以見到化療次數過多等過度治療的情況，“生命不息，化療不止”是絕大部分癌症患者的生活寫照，“在利益驅使下，很多醫生會勸說患者用較昂貴的化療藥。本來只需要做6次化療，但是醫生往往會做到8 次甚至更多。”有網站在轉載該報導時甚至稱，“醫生猛於癌細胞”。
廣東省人民醫院吳一龍教授並不同意目前大部分癌症患者存在過度治療的觀點。他曾對100多例從其他省市轉到其所在醫院就診的肺癌患者的治療史做過分析統計。統計數字說明，“大部分患者不存在過度化療的問題”， “當然，對於少數患者，過度治療是存在的”。
吳一龍還說，癌症治療的陷阱既包括治療過度，也包括治療不足。而且，他尤為擔心患者會去採用那些沒有確切醫學證據的治療手法，譬如鋪天蓋地的靈芝治癌說，“這更是過度治療”。此外，還有許多患者受到各種誤導，不願接受現代醫學的治療，而單純接受中醫治療或江湖遊醫治療，“這更是嚴重的治療不足，甚至可以說是謀財害命”。
新的癌症診療指南
在《39健康網》那篇報導中，癌症遭遇不規範治療的根本原因被歸結為中國目前還沒有製定癌症治療標準。
但吳一龍介紹說，衛生部和中國抗癌協會早在1989年就已聯合製定《常見惡性腫瘤診治規範》，並在1998年推出“新編”版本，“由於時代局限，這兩個規範缺乏循證醫學的精神，再加上較長時間沒有修訂，因此給人，特別是給不了解歷史的年輕專家的印像是似乎國內沒有標準”。
因此，中國癌症基金會副理事長孫燕教授和吳一龍三年前就在央視討論癌症的規範治療問題，呼籲出台相關的治療指南。
在眾多專家的共同努力下，衛生部、中華醫學會和中國抗癌協會去年年底聯合公佈了《臨床診療指南-腫瘤分冊》，其中包括大部分常見惡性腫瘤。今年又在孫燕牽頭下制定了NCCN(美國癌症綜合網絡)乳腺癌和非小細胞肺癌臨床實踐指南的中國版，其他幾種主要癌症的NCCN指南中國版也將陸續推出。
“白紙黑字，不能說我國沒有規範。目前最緊要的，是讓百姓和醫生一起來監督指南的執行。”吳一龍在其博客中寫道。
他還說，循證醫學的精神開始在新的癌症指南中體現，比1989年和1998年的規範“前進了一大步”。但是，指南里面的證據資料絕大部分來自國外研究，“中國十分缺乏自己的研究資料，拿不出什麼遊戲規則”。
孫保存也說，西方的治療方案不一定都適合中國患者和中國國情。比如，癌症存在人種差異，中國的肝癌發病人數佔世界一半以上，而且很多是乙肝造成的。 “所以，我們非常需要開展大規模的多中心隨機對照研究，得出適合中國人的治療方案。”
在中國，腫瘤患者的五年生存率不到25％，即使像京津滬這樣的大城市也僅為40％，而發達國家如美國則高達68 ％。這種狀況可能與中國的腫瘤早期篩查滯後、很多患者確診時已進入中晚期很有關係。此外，孫保存說，中國在癌症治療上落後西方10到20年，儘管很多技術我們也會，“但如果不進行規範治療，又有什麼用呢？”
在孫保存看來，癌症治療不規範的原因有很多，比如經濟利益的驅動、各地醫療水平不平衡、缺乏推行規範治療的傳統等。
此外，吳一龍說，治療過度或治療不足的一個重要原因在於傳統單科治療體制存在諸多弊端。目前，國內幾個大的腫瘤中心都在採取單病種集團軍方式，外科醫生、腫瘤內科醫生、放療科醫生、影像學家、病理學家、實驗研究人員齊集在一個科室，共同處理癌症患者，大大提高了治療效率和效果。
今年年初，廣州市醫保部門和廣東省人民醫院腫瘤中心達成一致：在該腫瘤中心就診的癌症患者，每次住院治療的醫保費用可達1.8萬元。 “病人最多一年下來可以報銷20多萬，治療費用基本上就有保障了，”吳一龍說，“廣州醫保敢和我們第一家簽約，也是相信我們不會亂來，是基於循證醫學證據在治療。”
此次中國腫瘤學術大會的閉幕式上，國際抗癌聯盟主席卡瓦利(FrancoCavalli)教授、中國抗癌協會理事長徐光煒教授、中華醫學會腫瘤學分會主任委員郝希山教授共同簽署了“你我手拉手共同抗擊癌症”的《天津宣言》。宣言特意強調在中國推行主要癌症的臨床診治規範指南，逐步實行腫瘤臨床專業設置及腫瘤專科醫師准入制。
個體化治療苗頭
當國內許多醫院仍然身陷癌症不規範治療的泥潭時，有的醫院已經出現了個體化治療的苗頭。在此次中國腫瘤學術大會上，上海胸科醫院韓寶惠教授、天津醫科大學附屬腫瘤醫院郝希山教授，以及吳一龍教授等課題組都報告了各自在癌症個體化治療方面的探索情況。
據吳一龍介紹，癌症的個體化治療是指為某個患者“量體裁衣”，制定個體化的治療策略。
他說，近年來開展的大規模臨床試驗，已明確了一些臨床因素可以作為預後因子和預測因子。例如，如果患者的行為狀態和體重減輕指數大於一定數值，化療或放療的效果就會大打折扣甚至起到反作用。
不過，這種基於臨床因素的治療策略，仍然算不上是真正意義的個體化治療。 “每一個個體之所以是獨特的，在於每一個個體具有與眾不同的獨特的基因譜，”吳一龍說，“因此，基於功能基因組學和蛋白質組學的肺癌個體化治療，有可能讓我們設計出只針對某位患者的、到目前為止有最好效果和最低毒副作用的治療方案。”
他舉例說，近5年來肺癌研究最重要的發現之一，是確定靶向藥物易瑞沙對東方人群的女性非吸煙腺癌患者最為有效。易瑞沙的作用靶點是EGFR基因突變，而東方人群、女性、非吸煙、腺癌這四個因素均可歸結於EGFR基因突變。因此，利用基因芯片檢測肺癌患者EGFR突變的情況，可以使肺癌患者進行易瑞沙治療時更為個體化。 “近幾年大量靶向藥物的湧現，正是癌症個體化治療臨床化的前奏。”
從理論上講，個體化治療可以大幅度降低癌症治療的費用。例如，目前肺癌化療的總體有效率不到50％，幾乎每兩個人就有一個人無效。吳一龍說，如果預見到某個化療方案對一半人群不管用，就可以對這一半人群放棄該治療方案，“化療往往需要數万元之多，這樣治療費用不就降下來了嗎？”
吳一龍及其同事已經在廣東省人民醫院腫瘤中心開始個體化治療的臨床實驗研究，依據基因芯片檢測的結果，探討非小細胞肺癌術後輔助化療療效和耐藥性的預測等。目前，芯片檢測非常昂貴，檢測一次大約需要上萬元。但他希望5年後芯片檢測的價格能夠降到千元，10年後個體化醫療能夠成為日常醫療的一部分。
吳一龍說：“單純提倡規範化治療是不夠的，今後的癌症治療一定要做到個體化。”不過，他也提醒說，癌症治療個體化還有很長的路要走，畢竟實驗室和臨床小樣本研究和臨床應用之間還存在巨大的鴻溝。
關鍵字：#癌症治療不規範猛於癌細胞
