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中度癌痛常為持續性疼痛，睡眠已受到干擾，食慾有所減退。此類疼痛患者需應用鎮痛藥物，但用藥原則上應採取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非自體類抗炎鎮痛藥的同時，輔助給予鎮痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。

曲馬多（Tramadol）

曲馬多，通用名鹽酸曲馬多，是一種非阿片類麻醉性鎮痛處方藥，主要作用於中樞神經系統與疼痛相關的特異受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑製作用，鎮痛作用可維持4 h～6 h，可延長巴比妥類藥物麻醉持續時間，與安定類藥物同用可增強鎮痛作用，具有輕度的耐藥性和依賴性，可用於緩解癌症、骨折、手術等導致的中度至重度疼痛。本品吸收迅速、完全，生物利用度高，口服給藥後吸收可達劑量的90%，口服100 mg後，20 min～30 min起效，Tmax為2 h，Cmax為(279.8±49.0) ng/ml，作用持續6 h，在肺、脾、肝和腎分佈含量高，在肝內代謝，24 h約有80%的本品及代謝產物從腎排出，T1/2為6 h。曲馬多具有較強的鎮痛作用，藥物依賴性較低、濫用潛力較小的特點，使其作為一個臨床應用比較廣泛的非麻醉性管製藥物倍受關注。其不良反應多見於噁心、嘔吐、出汗、口乾、眩暈、嗜睡、納差及排尿困難等。

羥考酮(Oxycodone)

羥考酮屬阿片受體激動劑，用於緩解中度疼痛。口服用藥的鎮痛效力為註射給藥的50%，普通片劑藥效4～6小時，緩釋片在給藥10小時後仍可維持高血藥濃度。在肝臟代謝為去甲羥可酮，與原形藥物一起從腎臟排出。常與解熱止痛藥或解痙藥配伍用於止痛或解痙。

【適應症】用於中度疼痛的止痛或解痙，常與解熱止痛藥或解痙藥配伍使用。

【使用方法】羥考酮普通片劑口服5～15 mg/次，3次/日或必要時服用；緩釋片每片5 mg，可設最低劑量，口服5mg羥考酮緩釋片1小時後顯效，根據患者情況調整用藥劑量，2次/日。緩釋片不可嚼碎服用。

【慎用及禁忌】呼吸功能不全、顱腦損傷、哺乳期婦女、待產婦、嬰兒禁用；嚴重肝腎功能障礙者慎用。

【不良反應】同嗎啡類似，包括眩暈、嘔吐、噁心、便秘等，但反應較輕；過量使用可引起呼吸中樞抑制；長期連續使用可產生藥物依賴。

【注意事項】

1．可通過胎盤屏障或經乳汁排泄而抑制胎兒或新生兒呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。

2．與其他麻醉劑、鎮靜催眠藥複合可加重中樞抑製作用。

3．禁忌與抗膽鹼藥配伍。

可待因（Codeine）

可待因（C18H21NO3, H2O =317.4）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物鹼，之後不久證明其具有鎮痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經甲基化製成，為白色細小結晶，可溶於沸水或乙醚，易溶於乙醇，0.5%的水溶液pH>9，需遮光、密閉保存。

可待因的鹽類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=371.9。細微的結晶或白色結晶性粉末。可溶於水，微溶於無水乙醇，不溶於環乙烷中。避光保存。

磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=406.4。臨床常用的磷酸可待因複方製劑通常由磷酸可待因與對乙酰氨基酚或阿司匹林複合製成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結晶性粉末或細微的無色結晶，在乾燥的空氣內可逐漸風化；溶於水，微溶於乙醇、氯仿及乙醚。 4%水溶液的pH為4.0～5.0。避光保存。當磷酸可待因與阿司匹林製成固體複方製劑時，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會在阿司匹林作用下發生乙酰化。

硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=750.9。白色針狀結晶或白色結晶粉末。溶於水，微溶於乙醇，不溶於氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩定性強。

臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml 磷酸可待因)；複方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。

藥代動力學特性：可待因在阿片中的含量約為0.5％～1％，口服後吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易於通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結合率一般在25% 左右。口服後約1小時血藥濃度達高峰，t1/2約為3～4小時，主要在肝臟與葡萄醣醛酸結合，約15%去甲基後代謝為嗎啡而發揮作用，主要以葡萄醣醛酸結合物的形式經腎排出。肌注和皮下注射鎮痛起效時間為10～30 分鐘，鎮痛最強作用時間，肌注為30～60分鐘。作用持續時間：鎮痛為4 小時，鎮咳為4～6 小時。

可待因具有鎮咳、鎮痛和鎮靜作用，其鎮咳作用為嗎啡的1/4；鎮痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強於一般解熱鎮痛藥，作用持續時間與嗎啡相似；鎮靜作用不明顯；藥物成癮性弱於嗎啡。

可待因是強效中樞性鎮咳藥，鎮咳作用起效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產生較強的鎮咳作用，抑制支氣管腺體分泌，可使痰液粘稠，難以咳出，故不宜用於多痰的患者，多用於無痰乾咳及劇烈、頻繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜與祛痰藥合用。鎮咳劑量時，對呼吸中樞抑制輕微，且無明顯便秘、尿瀦留及體位性低血壓等副作用，耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。

可待因為弱效阿片類藥物，能與腦中的阿片受體結合，模擬內阿片肽，並產生激動作用。激活腦內抗痛系統，阻斷痛覺傳導，產生中樞鎮痛作用。多用於中度疼痛的治療，與解熱鎮痛藥並用有協同作用。其鎮痛效果部分源於代謝產物嗎啡，與嗎啡有交叉耐受性。

【適應症】

1．用於各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用於伴有胸痛的劇烈乾咳。對有少量痰液的劇烈咳嗽，應複合祛痰藥。

2．用於中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經和肌肉痛的短期鎮痛，還可用於減輕發熱和感冒伴有的嚴重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其複方製劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。

3．在兒科手術麻醉和術後鎮痛方面是有效的鎮痛藥。可待因所致的與阿片類受體有關的不良反應發生率較低，因此在年幼的患者包括新生兒中較為普遍地使用，尤其是在氣道管理和神經學評估存在困難的情況下。

【應用原則】

可待因或其鹽類，尤其是磷酸可待因，通常作為口服止咳藥；片劑用於緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮痛藥如阿司匹林或對乙酰氨基酚等製成複方製劑使用。

兒童靜脈注射可待因可誘發組胺釋放，導致血管擴張、嚴重低血壓和呼吸暫停，因此兒童均不宜採用靜脈給藥。

含可待因的止咳藥一般不推薦用於兒童，禁用於1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒。

【使用方法】

用於治療乾咳時，成人及12歲以上青少年常用量：口服或皮下注射， 15～30 mg/次， 3～4次/日或30～90 mg/日；極量：100 mg/次， 250 mg/日；5～12歲的兒童7.5～15 mg/次， 3～4次/日；1～5歲的兒童3mg/次，3～4次/日。

用於緩解疼痛的劑量為30～60 mg/次， 1次/4小時，最大劑量不超過240 mg/日；1～12歲的兒童500 μg/kg/次，4～6次/日。

兒童可經口服、直腸或肌注給藥。鎮痛，口服，0.5～1.0 mg/kg/次，3次/日或按體重3 mg/kg/日。鎮咳為鎮痛劑量的1/3～1/2。

磷酸可待因緩釋片必須整片吞服，不可截開或嚼碎。

【慎用及禁忌】

1．本品可通過胎盤屏障，使用後致胎兒產生藥物依賴，引起新生兒的戒斷症狀如過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉、嘔吐等，故妊娠期間禁用。分娩期應用本品可引起新生兒呼吸抑制。

2．對本品過敏的患者禁用。

3．痰多粘稠者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發感染而加重病情。

4．本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應慎用。

5．12歲以下兒童不宜使用。

6．老年患者慎用。

7．下列情況應慎用：（1）支氣管哮喘；（2）急腹症，在診斷未明確時可能因疼痛緩解而掩蓋疾病本質造成誤診；（3）膽結石，可引起膽管痙攣；（4）原因不明的腹瀉，可使腸道蠕動減弱、減輕腹瀉症狀而誤診；（5）腦外傷或顱內病變，本品可引起瞳孔變小，混淆臨床體徵；（6）前列腺肥大，因本品易引起尿瀦留而加重病情；（7）肝、腎功能不全。

【不良反應】

治療劑量的可待因產生不良反應的可能性比嗎啡小，長期或大量服用可能產生下述不良反應：

1．常見不良反應：幻覺等精神症狀；呼吸減弱、減慢或不規則；心率失常。

2．少見不良反應：驚厥、耳鳴、精神抑鬱、震顫或不能自控的肌肉收縮和肌肉強直等；可待因與嗎啡相似，具有劑量相關性的組胺釋放作用，極少數情況下靜脈用藥後可產生過敏反應，如蕁麻疹、瘙癢、固定性紅斑、猩紅熱樣皮炎或顏面水腫等；偶見噁心、嘔吐、便秘和眩暈。

3．長期應用可產生耐藥和藥物依賴，停藥時可引起戒斷綜合徵。常用量所致依賴程度較嗎啡為弱，典型的症狀為：雞皮疙瘩、食慾減退、腹瀉、牙痛、噁心嘔吐、流涕、寒戰、打噴嚏、打呵欠、睡眠障礙、胃痙攣、多汗、乏力、心動過速、情緒激動或原因不明的發熱。

4．大劑量明顯抑制呼吸中樞，單次口服劑量超過60mg時，某些病人可出現煩躁不安等中樞神經興奮症狀，並且呈現劑量依賴性。

5．逾量服用本品時，可很快出現嚴重不良反應，如頭暈、嗜睡、昏迷、煩躁、精神錯亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、瘙癢、共濟失調、皮膚腫脹、癲癇、低血壓、心動過緩、呼吸微弱、神誌不清、呼吸深度抑制、發紺、少尿、體溫下降、皮膚濕冷和肌無力。還可導致肺水腫，嚴重缺氧、休克、循環衰竭、瞳孔散大，甚至死亡。

6．小兒用藥過量可致驚厥，致死劑量500～1000 mg。

7．中毒後解救可採取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物，給予拮抗劑N-乙酰半胱氨酸或靜注納絡酮。不宜使用活性炭，以免影響拮抗劑的吸收，保持呼吸道通暢，必要時可行人工呼吸。

【注意事項】

1．與其他阿片類鎮痛藥相似，長期應用可產生耐受性和藥物依賴性。

2．與中樞抑製藥並用時，可致相加作用。

3．用藥期間應避免駕駛車輛、操作機器、高空作業及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。

4．藥物相互作用：（1）與美沙酮或其他嗎啡類藥合用時，可加重中樞性呼吸抑製作用；（2）丙烯嗎啡能拮抗可待因的鎮痛作用和中樞性呼吸抑製作用；（3）與全麻藥或其他中樞神經系統抑製藥合用時，可加重中樞性呼吸抑制及產生低血壓；（4）與肌鬆藥合用時，呼吸抑制更為顯著；（5）長期飲酒或正在應用其他肝酶誘導劑時，尤其是巴比妥類或其它抗痙攣藥的患者，連續服用，有發生肝臟毒性的危險；（6）不宜與優降寧等單胺氧化酶抑製劑合用，以免影響血壓；（7）與抗膽鹼藥合用時，可加重便秘或尿瀦留；（8）與抗凝血藥合用，可增加抗凝血作用，故要調整抗凝血藥的用量；（9）與抗病毒藥齊多夫定合用會增加毒性，應避免同時服用；（10）與氯黴素同用時可增加其毒性；（11）奎尼丁可抑制可待因的鎮痛功效。

5．長期服用本品應定期進行造血功能和肝、腎功能檢查。

6．勿超劑量使用。

7．應置於小兒接觸不到的地方。

芬太尼（Fentanyl）

為μ阿片受體激動劑，作用與嗎啡相似，鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍。脂溶性強，易於通過血腦屏障，易於從腦重新分佈到體內其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。起效快，靜脈注射100 μg後1分鐘起效，4分鐘達峰，維持時間為17分鐘～2小時，肌肉注射100 μg作用維持1～2小時。消除半衰期較長，t1/2為3～4小時。芬太尼主要在肝內生物轉化，通過脫去甲基、羥基化和酰胺基水解，形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從腎臟排出。

【適應症】

用於手術前、中、後及其他情況的鎮痛，與麻醉藥合用作為輔助用藥。

【應用原則】

一般不單獨用於鎮痛，主要用於麻醉輔助用藥和全麻複合。

【使用方法】

全麻輔助用藥或麻醉誘導、維持：肌肉注射或靜脈注射1～2 μg/kg，每隔30～60分鐘追加50 μg，應輔助呼吸。兒童（2～12歲）麻醉誘導：靜脈注射50～100 μg，而後補充用量1μg/kg。與氟哌利多合用組成神經安定鎮痛術，小量分次靜脈注射，其總量：芬太尼200～400 μg，氟哌利多10～20mg。

【慎用及禁忌】

本藥不宜與單胺氧化酶抑製劑合用，禁用於支氣管哮喘、呼吸抑制和重症肌無力及高敏感性患者。孕婦及心律失常病人慎用。

【不良反應】

偶見眩暈、噁心、嘔吐。靜脈注射劑量過快或過大時，可致胸壁肌肉強直和延遲性呼吸抑制。

【注意事項】

本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能監測及輔助設施完備的情況下，由有資格和有經驗的麻醉醫師給藥。

務必在單胺氧化酶抑製藥（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上方可給藥，而且應先試用小劑量（1/4常用量），否則會發生嚴重的並發症，臨床表現為多汗、肌肉僵直、血壓先升高後劇降、呼吸抑制、發紺、昏迷、高熱、驚厥，終致循環虛脫而死亡。

快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉強直而影響通氣，可用肌肉鬆弛藥處理。

由於其藥代動力學特點，芬太尼反复注射或大劑量注射後，可在用藥後3～4小時出現延遲性呼吸抑制，臨床上應引起警惕。

雖然大量快速靜脈注射能使神智消失，但病人的應激反應依然存在，常伴有術中知曉。