導讀：肺癌的化學治療
化學治療近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進一步提高。近年業，化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。表1 單藥對不同病理類型肺癌的有效率藥物小細胞癌％鱗癌％腺癌％大細胞癌％ 環磷酰胺38 20 20 23 異環磷酰胺63 27 23 36 CCNU 15 30 20 17 ACNU 38 16 17 － 長春新鹼42 10 20 0 長春花鹼酰胺24 13 29 20 鬼臼乙叉甙40 25 12 0 阿黴素30 20 15 25 表阿黴素57 7 7 － 氨甲喋呤30 25 30 12 甲基芐肼63 27 23 36 順鉑17 19 19 19 碳鉑41 7 7 7 （二）小細胞肺癌的化療由於小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外，應首選化學治療。 1、適應徵（1）經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者。 （2）KS記分在50～60分以上者。 （3）預期生存時間在一個月以上者。 （4)年齡≤70歲者。 2.禁忌症（1）年老體衰或惡病質者。 （2）心、肝、腎功能嚴重障礙者。 （3）骨髓功能不佳，白細胞在3&time109／L以下，血小板在80&time109／l（直接計數）以下者。 （4）有並發症和感染髮熱、出血傾向等。 3.常用方案：除特殊情況外，一般不採用單藥治療。國際上及全國協作組在臨床上推薦的較有效的方案有： （1）CAO（上海市胸科醫院）。環磷酰胺1000mg/m2 靜脈注射，第一天阿黴素50－60mg/m2 靜脈注射，第一天長春新鹼1mg/m2 靜脈注射，第一天每三週為一周期，每2－3週為一療程(2)COMVP(全國化療學會協作方案) 環鱗酰胺500－700mg／m2 靜脈注射第1、8天長春新鹼1mg／m2 靜脈注射第l、8天氨甲喋呤7－14mg／m2 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天鬼臼乙叉甙100mg／m2 靜脈滴注，第3～7天每三週重複一次，2～3週期為一療程3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所) 鬼臼乙叉甙100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3－5天環鱗酰胺1000g／m2靜脈滴注(1小時)第l天阿黴素60mg／m2靜脈滴注(15—30分)第l天長春新鹼lmg／m2靜脈滴注(15－30分)第1、8天每3週為一周期，3週期為一療程4． CMC(NCI／VA上海胸科醫院) 環鱗酰胺500mg／m2 靜脈注射，每週一次x3或1000～1500mg／m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg／m2 空腹口服，第一夜氨甲喋呤10mg／m2 靜脈推注每週2次x6或30mg／m2第2天每三週為一周期，2～3週期為一療程5． CV(I、E Smith，1987) 碳鉑(carboplatin)300mg／m2，靜脈滴注，第l天鬼臼乙叉甙100mg／m2，靜脈滴注，第1～3天每4週為一周期，4週期為一療程手術前、後化療，對於能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人，應盡可能將原發灶切除，去除局部復發之可能性。術前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需採用。對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待於探索。術後化療對術後長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上週期。如化療雖然有效，但估計手術不能切除乾淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。 (三)非小細胞肺癌的化療對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。 1．適應徵： (1)經病理學或細胞學證實為鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後復發轉移者，或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。 (2)經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。 (3)有胸腔或心包積液者需採用局部化療。 2．禁忌徵：同小細胞癌3．常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應採用聯合化療。 (1)CAP： 環磷酰胺400mg／m2 靜脈注射，第l天阿黴素40～50mg／m2靜脈注射，第l天順鉑40～80mg／m2靜脈注射，第1天每三週為一周期，2-3週期為一療程注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內滴入，半小時後口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10％氯化鉀10m1。為防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。 (2)MFP： 絲裂黴素5—6mg／m2，靜脈滴入，第1、15、29天氟脲嘧啶500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天順鉑30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天每6週為一周期，每2～3週期為一療程(3)CAMB 環磷酰胺500～700mg／m2，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天阿黴素40mg／m2 靜脈滴入，第l、22天氨甲喋呤7～14mg／m2 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天平陽黴素10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天每6週為一周期，2～3週期為&mdashmdash;療程。 (4)PE： 鬼臼乙叉甙100mg，靜脈注射，第l－5天順鉑(DDP)80mg／m2，靜脈注射，水化第l天，每4週為一療程。尚有合用阿黴素50mg／m2，靜脈注射，第2天胸腔及心包腔內註射時，應盡可能抽盡積液而後注入藥物。但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1為妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細矽膠管用水封瓶引流，待液體排儘後注入藥物，然後夾管，24～48小時後拔管。可選用的藥物有： (1)免疫調節劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶於生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經一次注射後，即可有效。 (2)化療藥物： ①M：絲裂黴素5～6mg／m2，容於生理鹽水20～40ml中。平陽黴素：10～20mg，溶於生理鹽水20～40ml中。順鉑：50～80mg溶於生理鹽水20～40ml中。 ②CP： CTX 500mg／m2，溶於生理鹽水20～40ml中。 DDP 50mg／m2溶於生理鹽水20～40ml中。以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l／3，注入後應囑咐病人臥床休息，並每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分佈，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應適當減低l／3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人於注藥l～3次後胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。 (四)肺癌化療注意事項1．目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制。同時，化療時應盡可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效適當加大，盡可能爭取達到完全緩解。 2．療程的間隔，由於現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數週，每個週期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6週進行，但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程。 3．化療過程中的停藥或換藥指徵。 (1)治療1～2療程病變仍進展，或雖趨於穩定但在休息期再度惡化。 (2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。 (3)有並發症發生，如發熱＞38度，或有出血傾向等。 (4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。五、肺癌並發徵的化學治療(一)上腔靜脈綜合徵的化療肺癌引起的上腔靜脈綜合徵如能手術，應盡力爭取手術，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處於晚期，失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量衝擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿黴素。可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而後化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，症狀加劇甚至造成窒息。如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地鬆5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。 (二)肺癌腦轉移的化療腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉移，而顱內轉移灶又為單個病灶，又可以開顱手術。並配合化療及放療。我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移，行腦轉移灶手術切除，術後配合化療、放療，現已存活18年。對於腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫症狀，但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的，可作頸內動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。 (三)肺癌引起的胸腔積液的化療肺癌在診斷時有1％的患者合併有胸腔積液，己無外科手術指徵。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種： 1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0．4mg／kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入後立即讓病人多方向地變換體位，持續15分鐘左右，以保證藥液均勻分佈所有胸腔內表面。每周可進行一次。有效率為55％～87％，每周用藥前後要注意骨髓功能及周身狀況。 2．阿的平：其反應率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現炎症粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中註入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止。也可用600～800mg單次注入。主要反應為發燒、局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。 3．四環素類：四環素是作為一種硬化劑用於癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管，將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中註入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時並同時不斷的變換體位，然後將引流管接負壓吸引大約24小時左右，確定無液體後再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村諭亦報導了用強力黴素500mg，2週內胸腔內註射2～3次，液體可以完全消失。 4.其他：自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內一次量為6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P)及小兒麻痺疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。
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