導讀：放療第一步：放療醫生門診門診是所有看病就診的第一步，也是非常重要的一步。放療門診和其他門診不一樣的地方，是放療的門診貫穿整個
放療第一步：放療醫生門診
門診是所有看病就診的第一步，也是非常重要的一步。放療門診和其他門診不一樣的地方，是放療的門診貫穿整個放療的過程(從放療開始到結束這個過程可能需要1到2個月的時間)，治療過程中，患者每周至少要有一次和醫生的門診，甚至是在放療結束後患者也需要通過門診進行放療後的隨訪。所以患者要充分利用好每次放療門診的機會，提前做好準備，並且在有限的門診時間中達到和醫生充分溝通的目的。
在放療首次門診中，醫生主要的目的是對患者進行臨床評估：在實施放射治療前應詳細了解患者的病史、體檢、影像學資料、一般狀況、合併症，評估患者是否有接受放療的適應徵，採用什麼樣的技術進行放療(三維適形放療、調強放療還是立體定向放療)，患者對放射治療的耐受性，確定放射治療的目的，即根治性放療或姑息性放療等。這是患者和家屬需要了解的重要信息。
放療第二步：體位固定
整個放療的過程是不可逆的，每個人體部位接受的總的輻射量是有限制的。患者也不可能短期內對同一部位進行一次以上的放療，所以我們一直說放療是一錘子買賣，因此放療過程中每一步的質量的控制和提升對患者療效都會產生影響。
要同時達到“打的準、打的狠”(以合適的、盡可能高的放療劑量盡可能精準照射腫瘤部位)以及盡可能減少對腫瘤周圍正常組織的損傷這個治療目標。不僅需要醫生和物理師技師團隊接受過良好的專科訓練，擁有豐富的治療經驗以及緊密的團隊合作，而且需要在放療每一步的操作中做到精準，否則治療效果會大打折扣—結果要么放療後腫瘤控制不住很快復發轉移，要么放療對正常組織損傷很大造成放射性肺炎、腸穿孔等嚴重副作用。常見的腫瘤大小，長寬高都不過幾厘米，擺位的時候差個1-2厘米，這個誤差就很大了，因此我們用“差之毫釐，謬以千里”來形容對放療過程精準的要求實在是不為過的。
要達到讓射線準確的照射腫瘤病灶這個目標，需要做很多的努力，其中一項是必須對患者的身體做必要的固定，而且每次放療都需要固定，確保每次都精準的照射預定的腫瘤病灶部位。醫生會根據照射的部位不同(如頭頸部腫瘤或肺癌等)，採用不同的固定方法;同時醫生也需要使用不同的輔助材料來對患者進行固定。固定的材料包括特殊材料製作的鋪在病人身體下面的墊子(真空墊)和覆蓋在體表的固定膜(體膜)等。總的原則是要求體位固定重複性好(因為要多次照射)，病人的舒適度好(保證固定的時間能相對長)。擺位置精準、體位可重複性是放射治療非常關鍵的環節。
放療第三步：放療模擬定位
在放療(真正的放射線照射腫瘤病灶)之前，放療醫生會讓病人體位固定好後，在模擬放療的情況下，進行X線和CT等影像學的檢查。 CT檢查或模擬定位的影像會對身體進行三維的影像顯示，這個過程會清晰的展示腫瘤的確切位置和大小。患者也可能需要接受其他影像檢查，例如磁共振MRI或者PETCT檢查或者超聲檢查，幫助在下一步的環節中確定靶區。
這個步驟醫生會在病人的體表皮膚或固定用的器具(真空墊或體膜)上畫上各種標誌線。在病人體表的畫線，是進行身體再次固定的重要標誌物理師會將這些影像通過醫院的內部網絡傳輸給放療醫生。放療醫生會給出放療的合適的劑量，這有助於物理師對你的治療做計劃。
說到這裡，患者可能非常疑惑，為什麼門診的時候醫生要求我做CT檢查，放療之前還需要我做CT檢查?這是不是醫院為了多收費?為什麼不能只做一次?其實這前後兩次CT檢查都是需要的，不是醫院為了多收費，而且此CT檢查也不是彼CT檢查，雖然CT檢查的單子都是放療醫生開的，但實施這兩次CT檢查的部門都是不一樣的。這兩次CT檢查主要的差別如下：
有些醫院，出於各方面的原因，把門診用的CT當成定位用的CT來使用，這才是無視放療的質控要求，坑了患者呢，就這一步硬生生可能造成可達數厘米左右的誤差。
那麼為什麼不能一步到位直接在放療科做一次定位CT掃描呢?這是個好問題。主要原因是因為費用，放療前的定位CT，因為對精度要求很高，所以需要使用輔助材料來固定，對比常規CT檢查，定位CT需要額外收取費用約300-1000左右。如果CT結果出來後，放療醫生認為沒有放療的指徵，患者可能認為醫院亂收費了。而且放射診斷科(提供CT/MRI等檢查的科室)可能也不樂意放療科這麼幹：為什麼要和我們搶患者?
放療第四步：放療醫生進行靶區勾畫以及放療的處方劑量
靶區分為腫瘤靶區和正常組織靶區。腫瘤靶區就是高能射線需要照射的腫瘤區域，正常組織靶區是需要保護的機體臟器。這一步是放射治療最複雜、最關鍵、最決定放療質量的步驟。放療醫生使用放療專用TPS軟件，在模擬定位過程掃描的CT上逐層(30到50層)勾畫患者輪廓、腫瘤靶區和正常組織的靶區。勾畫時還要參考其他CT、MRI，甚至PETCT的圖像，有時需要用診斷的CT等做圖像融合，以更精準的確定腫瘤靶區和需要保護的正常組織器官。
這是放療醫生的主要工作，也是放療醫生臨床經驗的體現，這和外科醫生的手術技能一樣，是一個手藝活，如果把射線理解為放療醫生使用的刀，可能就不是那麼難以理解了。這需要放療醫生接受紮實的醫學、腫瘤、放療的專業教育和培訓，以及長期的臨床實踐和經驗，一般來講，一個合格的放療醫生的培訓時間和外科差不多，需要10年以上。
這個步驟也是決定放療質量高低的最重要的環節。需要放療醫生對腫瘤的影像學、病理生物學等有深入的理解，同時還需要豐富的臨床經驗。醫生不光要確定需要照射的腫瘤靶區，還要找出需要保護的正常組織的範圍。如果靶區範圍確定的過大或過小，就會造成腫瘤早期復發和正常組織過度損傷等不良後果。靶區確定好後，醫生還要開出放療處方，腫瘤照射多少劑量，照射多少次，正常組織最大能接受多少劑量等等。
對每個患者，經驗豐富的放療醫生需要1-2個小時的時間來勾畫靶區，如果是比較複雜的頭頸部的靶區勾畫，即使是經驗豐富的醫生，也可能需要4個小時甚至更長的時間。一般來講，一個40天左右的放療療程，放療醫生只會在放療開始之前做一次靶區勾畫的工作。對某些腫瘤(尤其是複雜的頭頸部腫瘤)，因為放療期間腫瘤縮小的原因，理想情況下，需要根據腫瘤最新的情況做不止一次的靶區勾畫工作，以減少損傷，加強對腫瘤的殺滅，最大化患者獲益，這叫做自適應放療。
這也是為什麼患者搞不清楚放療醫生都在幹什麼的原因：我在接受放療的時候也沒見到你們，平時你們也不是那麼好找，你們躲在哪裡偷懶呢?放療醫生沒偷懶，他們是在你們看不到的地方默默的辛苦的畫靶區呢，有時候患者多，放療醫生還需要加班加點熬夜畫靶區呢。其實不只是患者不了解，甚至是一些醫院的管理人員包括院長都搞不清楚：你們工作到底和化療科室有什麼區別?為什麼和患者溝通時間不如化療醫生和患者溝通的多?
治療靶區包括大體腫瘤靶區GTV(CT/MRI等顯示的腫瘤密集存在的區域)、臨床靶區CTV(包括GTV和腫瘤可能侵犯的亞臨床灶)、計劃靶區PTV(考慮了患者器官運動和擺位誤差，對CTV的進一步外擴)。
大體腫瘤靶區(Gross target volume，GTV)：通過體檢、影像學檢查可發現的腫瘤病變的範圍，包括原發灶、轉移淋巴結和其他轉移病變，如果已作根治性手術，則認為沒有大體腫瘤靶區。 GTV內腫瘤細胞密度高，是放射治療後最容易復發的部位，應給予足夠高的劑量。
臨床靶區(Clinical target volume，CTV)：臨床靶區指腫瘤可能侵犯的範圍，它包括大體腫瘤靶區周圍亞臨床灶以及可能轉移的局部淋巴結。臨床靶區的確定主要依據外科病理學標本和臨床觀察到放療或術後容易復發的部位。如病理學標本顯示肺腺癌周圍浸潤範圍8mm，肺鱗癌周圍浸潤範圍6mm，鼻咽癌容易發生頸淋巴結轉移，這些區域都屬於臨床靶區。
計劃靶區(planning target volume，PTV)：計劃靶區指考慮日常擺位誤差、器官運動引起腫瘤位置的移動等因素需要擴大的範圍，以確保GTV和CTV得到規定的劑量。計劃靶區包括兩個部分：內在邊界(Internal margin)和擺位邊界(set-up margin)，內在邊界指由於呼吸運動、膀胱充盈度、胃腸道蠕動等生理活動引起腫瘤形狀、位置大小發生改變的範圍，也稱為內在靶區(Internal target volume，ITV)。擺位邊界考慮照射野——患者位置之間的不確定性，如不同設備引起的系統誤差、每日擺位產生的隨機誤差等，故每個單位的放療設備、體位固定裝置、放療技術等不同，放療精度不一樣，PTV大小也應不同。各單位應測量本放療系統不同照射部位的計劃靶區。
危及器官(Organ at risk,OAR)：指可能受照射的重要組織或器官，如晶體、視神經、腦幹、脊髓、肝、腎、肺等，這些組織或器官受量一旦超過其耐受劑量，將導致嚴重的並發症甚至危及生命，因此，危及器官的耐受性影響了放療計劃的設計和處方劑量。
靶區的確定和劑量，照射次數都有關係，如果放療醫生因為自己經驗問題，為了避免出現嚴重的放療副作用導致糾紛，可能會使用較低的劑量來照射腫瘤，這對患者是非常不利的，因為腫瘤的控制會很差。
圖示為放療醫生設計好的肺癌的三維靶區，64層靶區輪廓疊加在一起，三維立體顯示肺癌和正常臟器輪廓。
放療第五步：放療物理師進行計劃設計
這一流程需要放療醫生的好搭檔，放療的幕後英雄放療物理師出場了。在上一個步驟中，放療醫生製定了放療的靶區和處方劑量。這就需要物理師現在專用的電腦工作站上類似設計建築圖紙一樣，計算模擬出來，專業的術語叫做放療計劃設計(TPS設計)，這也是一個專業度非常高的行業。大家經常聽到的適形計劃、調強計劃等等都是他們的工作。好的計劃能使腫瘤接受盡可能高的放療劑量，從而加大腫瘤的殺滅，同時要保護正常組織，讓其接受到盡可能低的放療劑量，從而更好的避免正常組織的損傷。
患者會在門診多次碰到放療醫生，每次放療碰到放療治療師，但是患者基本上不會碰到放療物理師，但是物理師的工作非常重要，對他們的專業要求也很高，培養一個合格的物理師需要5年的時間，這也是稱他們為幕後英雄的原因，他們的專業度、計劃設計的技術和經驗是一個優質放療計劃設計成功的關鍵，也是放療得以成功的基礎。
放療第六步：放療計劃驗證
設計好的放療計劃，還不能馬上讓加速器等放療機器執行，在真正把射線照射到病人體內，還需要進行照射位置的驗證和照射劑量的驗證。在治療計劃執行過程中，射野擋塊的位置和患者的擺位都會存在誤差，因此位置驗證是非常必要的，位置的驗證是為了保證照射的腫瘤沒有脫靶(或部分脫靶)。位置驗證的方法有拍攝射野證實片、EPID影像、CT影像等，然後與X線模擬定位片或CT重建圖像(DRR)比較，測量兩者間的誤差，如果誤差較大，如超過了5mm，需要找出原因並及時糾正。
劑量驗證：劑量驗證是確認患者實際受照劑量是否與計劃給予劑量相同，通常用模體代替人體測量，測量內容主要包括絕對劑量測量和相對劑量測量，如點的絕對劑量測量，截面的相對劑量測量，然後與計劃進行比較。
計劃的驗證會根據放療類型不同，驗證的項目和要求也有所不同。一般來講，對越是高精尖的放療，如X刀放療和質子放療等，驗證的要求越是嚴格。如果計劃驗證不能通過，就需要分析原因，甚至要重新設計放療計劃。
放療第七步：放療的實施
計劃驗證通過後。病人就能到加速器機房躺在治療床上接受放療了，也就是大家俗稱的“照光”或“烤電”。放射治療師(俗稱技術員)會進行擺位：即按照模擬定位時的體位進行固定(體表畫線和加速器機房內的激光線對好後)，如果需要呼吸控制，醫生還會放置呼吸管理的設備。一切就緒後，放射治療師就可以啟動加速器進行放療了。放療的次數從幾次到三四十次不等。放療時病人沒有疼痛等不適。治療室內只有病人一個人，外面操作機房內的工作人員可以通過攝像頭觀察到病人的情況，並可與病人通話，確保病人安全。如果病人移動或有任何不適，操作人員會立即暫停放療，射線馬上終止。
放療第八步：放療後的康復和隨訪
放射治療後，會有一個康復期。醫生會交待複查的時間，進行隨訪觀察療效和副作用，並進行相應的處理。一定要根據醫生要求的頻率來進行隨訪。
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