導讀：腫瘤治療的適度與過度
20年後對治療策略的再思索
在每天的臨床工作中，我們都會遇到各種情況的病人。比如：ⅰ期非小細胞病人，術後是否需做化療？受體陽性的絕經後局部進展期乳腺癌患者，能否先用內分泌藥物治療等等。以往是根據經驗或相關文獻，但從醫20餘年我回過頭來總結，感到提高很慢，走了不少彎路。而循證醫學（ebm）提供了一個有效的科學思想方法和手段。
比如我們一個ⅳ期的非小細胞肺癌患者，當患者的體力狀況較好，體力分級為2，可以接受化療時，做幾個週期的化療合適？過去的觀點認為晚期癌症沒有統一方案，一般做8個週期，或每個化療方案打到直至病情改善為止。美國臨床腫瘤學會公佈了2003年“不可切除的非小細胞肺癌as－co治療指引”明確指出：進行放化療的ⅲ期非小細胞肺癌病人，化療的周期數在2～4個之間，對ⅳ期病人，化療應停止在4個週期，即使化療有效，也不應超過6個週期。這相對於1997年版的不超過8週期而言，大大縮短了晚期肺癌病人有代價的治療時間。化療週期從1997年的8個週期到2003年的4個週期，經過6年高質量的臨床證據而修改的臨床指引，成為我們的決策依據。因此我們可以告訴晚期非小細胞肺癌患者，如果規範化療4個週期無效，就沒必要再去嘗試更多的化療，並應告訴其依據是什麼，得到患者及家屬的理解。
其他腫瘤也同樣發生著治療方式的變化。 2003年12月在美國聖安東尼奧召開的26屆國際乳癌會議，提出對乳腺癌的手術從過去“最大耐受性的治療”向“最小有效性治療”轉變。化療要用最適劑量和程序，而不是單純追求大劑量；放療從傳統的包括區域淋巴結的大野照射轉向強調目標性。所有這些治療策略的變化，都基於臨床多中心試驗的證據，使我們從關注腫瘤到關注以提高生活質量和生存期為目標的以人為本的治療。我們要求科內的醫生要掌握循證醫學方法，這是醫生自我學習的實踐活動，以盡可能捕捉到最可靠的證據來解決各種問題，指導醫生的臨床行為。
同類治療為何療效截然不同
腫瘤治療中一個令人困惑的問題是，患同一癌症，同一分期同一病理類型採用同樣方案治療的病人，其療效與生存期會截然不同。這可能與兩個因素有關：
（1）腫瘤遺傳的異質性是影響內科療效的重要因素，異質性使蛋白質的表達差異很大，首次化療敏感的細胞以後會產生變異。
（2）個體差異比如一個患有高血壓椎基底動脈供血不足的小細胞肺癌患者，對化療的耐受性與同樣病期的肺癌病人療效和預後就會不同。癌症病人預期壽命可由年齡，身體功能狀態和伴隨疾病來估計，據報導65歲以上老年皮肌炎患者所伴發的惡性腫瘤50％為結腸癌，肺癌心血管損害的發生率為22％。 baldacci分析指出：伴隨疾病是一個影響
關鍵字：#腫瘤治療的適度與過度
