導讀：胸部腫瘤放射治療常規
第一節食管癌
食管癌是世界上第七大常見腫瘤，佔全部癌症的5%，男性發病率是女性的兩倍。食道癌在發達國家較為少見，為常見腫瘤的第15位，而發展中國家較為常見，為第四位。世界上每年幾乎近50%的病例發生在中國。
食管癌病因分析表明食管癌的發生與貧窮、飲食受限有關。致癌因素可能為酒精，吸煙，硝酸鹽和亞硝酸，醃製食物和過熱飲食，水果和蔬菜攝入缺乏。
[诊断要点]
(一) 臨床表現:
1. 症狀：早期症狀輕微,時隱時現。可表現為吞嚥梗噎感、吞嚥疼痛、呃逆、胸骨後悶脹不適等。中晚期表現為進行性吞嚥困難、吐泡沫狀粘液、胸背後痛。
2. 體徵：部分病例伴有鎖骨上淋巴結腫大。病變累及喉返神經者，可有聲嘶，聲帶麻痺。
（二）分期檢查：
1．詳細詢問病史和仔細的體格檢查。
2．影像學檢查：
（1） 食管鋇餐造影：能夠了解病變的部位，長度，粘膜改變、是否有潰瘍穿孔徵像以及X線病理分型（髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型）。
（2） CT或MRI檢查：了解病變的外侵程度，與周圍器官的關係，縱隔淋巴結轉移情況。為合理選擇治療方案提供依據（是否適合手術），為放療計劃設計提供參考。
（3） 食管腔內超聲檢查：有利於更為準確的術前和放療前分期診斷。該檢查方法尚不普及。
3．細胞學和/或病理檢查：食管拉網細胞學檢查，鎖骨上淋巴結穿刺細胞學檢查。鎖骨上淋巴結活檢或食管鏡下取組織活檢。以獲得組織學診斷。
4．食管鏡檢查：觀察腫瘤的部位、大小和形態。同時取得組織學和/或細胞學檢查。
[治疗]
（一） 治療原則：
1．手術和放療是食管癌的主要治療手段。
2．術前放療能夠提高手術切除率，降低T分期，降低淋巴結轉移率，對生存率有一定程度的提高。
3．手術後有殘存的病例宜行術後放療；術後病理診斷腫瘤有外侵或有淋巴結轉移的病例術後放療可能有益。
4．頸段和上胸段食管癌放射治療敏感，可首選根治性放射治療或放療加手術的綜合治療。
5．術前化放綜合治療，放療和化療的綜合治療是目前臨床應用研究的趨勢。
（二） 放射治療
1．根治性放療的適應證：病人一般情況中等；病灶長度一般不超過8cm；無嚴重食管梗阻，能進半流質飲食；無鎖骨上淋巴結轉移，無聲音嘶啞，無遠地轉移；無穿孔前X線徵象；無顯著胸背疼痛。
2．姑息性放療適應證：用於不適合根治性放療的病人，治療目的是減輕痛苦，改善生活質量，延長生命。
3．放射治療計劃設計：
（1） 靶區的確定：根據食管鋇餐造影片確定病變的長度，放射野的上下界在病變上下端外放3－4cm。 CT掃描有助於確定腫瘤的橫向侵犯範圍。射野寬度可根據CT所示病變寬度外放1－2cm。
（2） 照射野設計：採用多野照射技術（如前野＋兩後斜野，前後野＋前斜和後斜野，等）。要確保靶區內劑量分佈均勻，同時注意保護正常組織（脊髓、肺和心臟）。
（3） 根據治療計劃，在模擬機下定位設野，確定治療計劃是否能夠實現，以及對機架角和機頭角（head angle）進行必要的調整。
（4） 照射的時間－劑量：採用60Coγ線或4－8MV X線照射，每週5次，每次180－200cGy，總劑量60－70Gy/6－7週。也可以採用超分割照射，後加速分割照射等技術。
（5） 療中觀察檢查項目：除一般的臨床觀察項目和臨床症狀的改善情況外，要注意觀察放射性食管炎、放射性肺炎的出現時間和程度並進行分級。療中1－2次的食管鋇餐檢查，模擬機下校位，以便了解治療效果，及時修正治療計劃。另外，食管癌病人因進食困難，攝入量不足，常伴有營養不良，要注重支持治療。
3．腔內近距離後裝放射治療，主要應用於病灶浸潤不深或根治性放療後局部復發病人，治療應與外照射配合進行。
（二〕 術前放射治療
術前放療可以縮小局部腫瘤，殺傷活躍的癌細胞，使腫瘤周圍小血管和淋巴管閉塞，從而提高手術切除率，降低轉移率。主要適用於估計有可能手術切除的病例。通常術前照射20～40Gy/2～4週，休息2～4週後手術。
（三） 術後放射治療
手術中原發灶或局部轉移灶有殘留或切端陽性時，放銀夾標記，術後傷口癒合即可放射治療。一般在術後2～4週後照射50～60Gy/5～6週。根治術後切緣陰性、淋巴結陰性，給予預防性照射50Gy/5週，較局部復發或轉移後再照射好。
（四） 放射治療與藥物綜合治療
目前還在研究階段，一般認為DDP、5－Fｕ等化療藥物對射線有增敏作用。特別是DDP，在放射治療中同時應用DDP40～60ｍｇ/周靜滴，作為增敏劑可以提高療效。
第二節原發性肺癌
原發性肺癌的發病率在逐步遞增，現約佔腫瘤發生率的16％，其發病率和死亡率在北京、上海等大城市居惡性腫瘤的首位。肺癌的病理類型分為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer CLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer ）。非小細胞肺癌約佔80％，小細胞癌20％左右。肺癌的早期診斷困難，臨床診斷的肺癌病例中，早期可手術病例（I、II期）僅佔20％左右，局部晚期病例（III 期）約佔40％，另有40％的病例在確診時已伴有遠地轉移。
[诊断要点]
1．病史：長期的吸煙史、職業環境、家族史。
2．臨床表現：最常見的症狀為刺激性乾咳，咳嗽性質改變、痰血、胸痛、聲音嘶啞，氣急、呼吸困難以及轉移所致的相應症狀和體徵。肺癌的肺外表現甚多，除了常見的發熱、消瘦等全身症狀，還可有異位激素分泌、神經肌肉系統、結締組織和骨骼系統、脈管系統、血液系統以及皮膚表現，識別肺外表現有助於提高肺癌的診斷。
3．放射學檢查：胸片正側位、分層攝片、胸部CT及MRI了解胸腔病變範圍及擴展情況。若有相應症狀需作其它部位有關影像學檢查，除外轉移性病灶。
4． B超：常規排除肝脾、腎、腎上腺、腹部淋巴結等部位轉移病灶，並行胸腔積液測定。
5．其他診斷方法：痰液找癌細胞檢查。淺表腫塊或種大淋巴結穿刺、活檢；纖維支氣管鏡檢查、胸腔鏡、縱隔鏡、骨髓穿刺活檢、放射性核素骨掃描、相關生化和免疫檢查均有助於診斷的確立，可酌情選擇。
[治疗]
（一） 非小細胞肺癌
1．治療原則
（1）Ⅰ～Ⅱ期：以手術治療為首選。對不能耐受手術或堅決拒絕手術者可行放射治療。
（2）Ⅲa期：對可手術的病例，目前仍以手術治療為主要治療手段。由於單純手術療效差，術後需要行輔助性放療和化療。這類病例是目前臨床研究比較活躍，包括術前放化綜合治療（Chemoradiotherapy）和單純化放綜合治療的研究。對手術切除有困難者，可先試行術前化放療，然後重新考慮手術的可能性。對無手術指徵者，採用放療和化療的綜合治療，以及三維適形放射治療的臨床應用研究。
（3）Ⅲb期：根據病人的具體情況，採用放療和化療綜合治療。
（4）Ⅳ期：以全身化療為主，輔以免疫治療和中藥治療。放療僅作對症處理的手段。
2．放射治療
根治性放療：照射範圍應包括臨床腫瘤和亞臨床灶，並包括臨床腫瘤邊界以外1～2cm正常肺、亞臨床灶外1cm左右正常組織。肺尖癌需照射原發灶、同側鎖骨上淋巴結引流區，以及同側肺門、縱隔淋巴結，伴有Pancoast綜合徵者還包括與原發灶相應水平的椎間孔。肺臟Dmean≤20Gy;食管V50<20%,Dmax≤80Gy,心臟V50<67%,V65<33%
（1）常規照射方法：為每日1次，1.8～2Gｙ/次，每週5次。亞臨床區劑量為40～50Gｙ/20～25次，共4～5週；臨床腫瘤區劑量為60～70Gｙ/30～35次，共6～7週。脊髓4～4.5週受量不超過40～45Gｙ/20～23次。
（2）超分割放射：射野每日照2次，兩次間隔大於6ｈ，1.1～1.2Gｙ/次，每週10次。亞臨床灶劑量為50～55Gｙ，臨床腫瘤區劑量為65～72Gｙ。
（3）姑息性放療：放療範圍僅對臨床腫瘤區。劑量方法參照根治性放療。某些僅為減輕症狀的可選用加速放療，腫瘤床劑量為2週30Gｙ/10次，也有用常規放療方法40Gｙ/20次，共4週。需配合其他治療。
3．手術與放射的綜合治療：
(1) 術前放療：放射範圍同根治性放療。常規照射40～50Gｙ/20～25次，共4～5週，一般不超過60Gｙ。也有人試用2週30Gｙ/10次照射。通常放療後2～4週手術。
(2) 術後放療：指證：①I、II期病例不做常規術後放療；②術後有腫瘤殘存的病例，③根治術後N2或T3－4N1病例需要進行計劃性術後放療治療的臨床研究，④採用新的放射治療技術，明確治療體積，優化劑量分佈以降低肺和心臟的受照射體積和照射劑量。 ⑤總劑量不超過60Gy，分次劑量在2Gy以下，⑥放療和化療聯合應用時，要注意放療和化療毒性作用的相互加強。
4．腔內近距離後裝放療：僅作為輔助、姑息放療。適用於氣管、支氣管腔內腫瘤阻塞產生段、葉、全肺不張或肺炎病人，或外照射後原發腫瘤殘留直徑不超過3～4ｃｍ，或手術殘端陽性或複發者。對根治性放療者一般與外照射同時進行，每週1次，以距源軸10ｍｍ處作為參考劑量，每次7～10Gｙ，共2～3次。對姑息性治療病人可單獨使用，7～10Gｙ/次，每週1次，共2～4次。
（二） 小細胞肺癌
1. 局限期（LD）病例：治療原則為化療、放療綜合治療。以化療為主。胸腔放療能提高局部控制率和生存率。放療和化療結合有序貫、交替、同時進行三種方式，目前臨床上以序貫方式為常用。
局限型小細胞肺癌放射範圍應包括原發灶以及已有淋巴結轉移灶，並包括較廣泛鄰近淋巴結引流區。但近年來有人提倡縮小照射範圍，Kies報告了SWOG的隨機研究資料即照射靶區包括化療前的病變範圍和化療兩週期殘留範圍,結果無明顯差異.放療射野的確定需結合考慮腫瘤侵及的範圍,所選用的化療方案及腫瘤對化療的反應、肺功能、病人的一般情況、放療劑量、分割方式以及放療與化療的組合方式.山東腫瘤醫院主張照射野包括化療前原發腫瘤外1?正常組織、受累淋巴結區和高危轉移區.用化療來控制較廣泛淋巴結引流區可能存在病灶。放射劑量亞臨床灶區35～40Gｙ/20次，共4週，臨床腫瘤50～60Gｙ/25～30次，共5～6週。
經綜合治療後獲完全緩解（CR）的病例，目前認為給予腦預防照射能夠提高生存率。
2. 廣泛型小細胞肺癌腦預防照射劑量30Gy/15次/3週。放療僅作為減症治療，僅照射腫瘤區，照射劑量為2週30Gｙ/10次或40Gｙ/20次。
（三） 上腔靜脈壓迫綜合徵
指由於上腔靜脈及其分支發生狹窄或阻塞引起頭頸部腫脹、紫紺、胸壁靜脈怒張以及呼吸困難等症狀。據文獻報導約85％由原發性肺癌引起，10％由惡性淋巴瘤所致。由肺癌引起上腔靜脈壓迫徵，放療有一定療效。放射治療常規包括原發灶、縱隔區和鎖骨上區。常規劑量為2Gｙ/次，60～70Gｙ/6～7週完成。對症狀、體症嚴重者可2.5～3Gｙ/ｄ，共10ｄ，適當配用脫水劑，以後改為常規劑量照射，酌情配合化療。
[随访]
半年內每2月隨訪1次，半年至二年，每3月隨訪1次，二年以上半年隨訪1次，五年以上1年隨訪1次。
第三節縱隔腫瘤
縱隔腫瘤種類繁雜,來源各異,既有原發性又有轉移性，診斷有一定難度，治療原則不盡相同。原發性縱隔腫瘤多數良性，惡性約佔10％－25％，兒童縱隔腫瘤惡性約佔50％。畸胎腫瘤、胸腺瘤、神經源性腫瘤、胸內甲狀腺腫和各種囊腫為最常見的縱隔原發性腫瘤。
【診斷要點】
1．臨床表現良性腫瘤生長緩慢，大多無症狀，偶爾在胸部X線檢查時發現，囊腫感染時伴發熱、膿痰和咳嗽等症狀。惡性腫瘤因其所在部位、侵犯範圍不同，其臨床表現也不盡相同，除胸悶、胸痛、呼吸困難和咳嗽等最常見症狀外，上腔靜脈壓迫、食管受壓均要出現相應症狀，部份胸腺瘤並發重症肌無力，胸內甲狀腺常有甲亢症狀，神經源性腫瘤壓迫脊髓或臂叢等神經出現相應症狀。
2．體格檢查除常規體檢外，注意檢查鎖骨上和其他淺部淋巴結，男性縱隔生殖細胞腫瘤應詳細檢查睾丸，胸腺瘤檢查有無重症肌無力表現，胸內甲狀腺腫檢查有無甲亢表現，神經源性腫瘤應注意有無脊髓和神經壓迫。
3．影像學檢查胸片、胸部CT或MEI可以顯示腫瘤的部位、形態和侵犯範圍，有助腫瘤的定性、估計腫瘤切除的可能性、放射治療野設定。前縱隔常見的腫瘤為胸腺瘤、畸胎瘤、胸內甲狀腺腫、淋巴瘤和生殖細胞腫瘤，中縱隔有淋巴瘤、支氣管囊腫、心包囊腫，後縱隔常見腫瘤為神經源性腫瘤。
4．實驗室檢查血常規，血生化，生殖細胞腫瘤應檢測β－HCG、AFP和CEA水平。
5．特殊檢查縱隔原發性腫瘤有探查指徵者可直接開胸探查，不宜開胸探查者可行鎖骨上或其他淺部淋巴結活檢，無淺部淋巴結腫大者可行縱隔腫瘤穿刺活檢或縱隔鏡檢查，取得病理學診斷，無法進行以上檢查的上縱隔合併重症肌無力者可診斷為胸腺瘤。擬診為淋巴瘤者可進行診斷性化療或放療。
[鉴别诊断]
原發性縱隔腫瘤應與縱隔惡性淋巴瘤、縱隔型肺癌、縱隔轉移性腫瘤、縱隔結核性淋巴結炎、椎旁膿腫以及大血管畸形、結節病、食管平滑肌瘤等鑑別。
[治疗原则]
1．良性腫瘤膿腫、胸內甲狀腺腫、神經源性腫瘤以手術治療為主。
2．畸胎類腫瘤以手術為主、腫瘤殘留或可疑殘留時，術中作好銀夾標誌，術後放射治療45～55Gｙ/5～6週；腫瘤廣泛，估計手術難切除者，可行術前照射40～45 Gｙ/4～5週，休息3～4週再行手術，惡性畸胎瘤或胚胎癌術後均可進行以DDP為主的聯合化療3～4個療程。
3．胸腺瘤治療以手術為主，伴有上腔靜脈壓迫綜合徵或腫瘤廣泛難以切除者，可先行術前放射治療40～45Gｙ/4～5週，休息3～4週再行手術。 I期胸腺瘤（腫瘤包膜完整，鏡下無包膜受侵）或稱非浸潤性胸腺瘤，因術後復發率低，不需進行術後放射治療。對浸潤性胸腺瘤則應給予術後放療。有腫瘤殘留時，淋巴細胞為主型術後放療劑量50～55 Gｙ/5～6週；上皮細胞為主型60～70 Gｙ/6～7週。無明顯腫瘤殘留時，淋巴細胞為主型照射40～45 Gｙ/4～5週；上皮細胞為主型照射45～50 Gｙ/4～5週。
對於已有遠處轉移或胸內腫瘤廣泛而無法切除者，應積極進行放療與化療綜合治療。部份病人仍可獲長期生存。國外近年對胸腺瘤的化療有較多報導，化療在胸腺瘤治療中的價值尚需更多的臨床研究予以證實。
胸腺瘤合併重症肌無力者預後較差，手術死亡率較高，此類病人應進行抗膽鹼脂酶藥物治療，避免使用可能加重重症肌無力的藥物，手術及放療時應做好突發重症肌無力危象的搶救應急措施。
4．惡性縱隔生殖細胞腫瘤：原發性縱隔惡性生殖細胞腫瘤甚少見。單純精原細胞瘤，如已獲病理診斷者不必開胸手術，可直接進行放射治療35～40 Gｙ/4～5週，左鎖上區預防放射25 Gｙ/3週；已手術切除者，縱隔區和左鎖骨上區應進行術後放射25 Gｙ/3週。非精原細胞瘤惡性生殖細胞腫瘤，包括混合型、腫瘤完全切除者，縱隔和左鎖骨上區術後預防放射35～40 Gｙ/4～5週。腫瘤殘留者，殘留腫瘤放療劑量應追加至50～55 Gｙ/5～6週。放療後進行3～4個週期以DDP為主的聯合化療，可提高惡性生殖細胞瘤的療效。縱隔非精原細胞的惡性生殖細胞瘤，臨床表現惡性程度高，預後較睾丸非精原細胞瘤差。治療前和治療後定期檢測β－HCG、AFP和CEA，作為估計預後和腫瘤復發的指標。
5．縱隔惡性淋巴瘤的放療原則同其他惡性淋巴瘤，應進行化療和放療綜合治療。霍奇金病以放療為主化療為輔，非霍奇金惡性淋巴瘤的治療以化療為主，局部放療為輔。
第四節乳腺癌
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤, 男性乳腺癌只佔全部乳腺癌的１％。其發病率有增高趨勢。 ５０－６０歲為發病高峰。乳腺癌發病原因不明，可能與內分泌、環境和遺傳因素有關。主要轉移途徑為區域淋巴結轉移，遠處轉移以肺、骨及肝轉移多見。
【診斷要點】
1. 常見症狀表現為無痛性腫塊, 質硬、活動或固定。局部晚期時，腫瘤侵及皮膚出現皮膚水腫或桔皮樣變，炎性乳癌表現為皮膚紅腫熱痛，病變進展迅速。同側腋窩淋巴結腫大。
2. 臨床檢查全面體格檢查包括雙側乳腺、腋窩及鎖骨上淋巴結、心肺、肝等。乳腺腫塊必須描述準確測量腫瘤大小，並描述其質地、是否固定、與皮膚及胸壁有無粘連等。
3. 病理及細胞學檢查治療前行腫瘤穿刺細胞學或病理檢查以明確診斷，對乳頭溢液可直接進行塗片尋找癌細胞。乳腺癌根治術後或保留乳房手術後的病理檢查包括腫瘤病理分類和腫瘤分級，還必須徹底檢查腋窩淋巴結的轉移程度，並同時檢測腫瘤雌激素受體和孕激素受體情況。這些對臨床預後的判斷和治療有重要的指導意義。乳腺保留手術還應檢查切緣是否乾淨及切緣與腫瘤的距離。
4. 實驗室檢查血常規、肝腎功能、心電圖是最基本的檢查。還可做其它與預後相關的指標如：p53基因、Her-2/neu(c-er-2)等。
5. 影像學檢查
(1) 胸部正側位片：了解有無肺轉移。
(2) 乳腺照片：雙側乳腺鉬靶攝影和乾板攝影，了解乳腺內腫瘤的大小、數量和鈣化灶。
(3) 乳腺Ｂ超：是鑑別良惡性腫瘤的重要手段。
(4) CT/MRI: 對晚期乳腺癌，根據病情做肝、胸腹部、腦部CT或核磁共振檢查。
(5) 同位素掃描: 全身骨掃描。
【治療】
(一) 早期(I/II期)乳腺癌保留乳房手術和放射治療
1. 適應證
(1) 單發病灶或局灶性顯微鈣化灶;
(2) 原發灶≤3 cm, 位於乳暈區以外的部位; 對於腫瘤>3 cm的腫瘤, 如果病人要求保留乳房, 可先做術前化療或放療,使腫瘤縮小, 再考慮做保留乳房手術;
(3) 腋窩無腫大淋巴結或有小而活動的淋巴結;
(4) 其它: 乳腺足夠大, 腫瘤切除術後乳腺外形無明顯變化; 無膠原性血管性疾病史及胸壁照射病史.
2. 治療
早期乳腺癌保留乳房手術後，應做術後放療，根據病情考慮化療。
(1) 保留乳房手術:
保乳手術的相對禁忌徵
①腫瘤/乳房比值較大②膠原血管病史③乳房較大④腫瘤位於乳頭下保乳治療的絕對禁忌徵
①妊娠的頭3個月或4、5、6個月②不同象限有2個或2個以上肉眼可見的腫瘤③瀰漫模糊或惡性表現的微小鈣化灶④乳房區接受過放療
原發灶行乳腺腫塊切除(包括周圍2-3 cm正常乳腺組織), 術中對切緣做冰凍切片檢查, 如有腫瘤邊緣殘存, 應再做進一步擴大切除。術中在原發腫瘤部位做金屬標記, 以利術後放療定位。在原發腫瘤切除同時做腋窩淋巴結I和II水平清掃。如果臨床腋窩淋巴結陰性時, 可做前哨淋巴結檢查。
(2) 放射治療
靶區：A. 腋窩未做解剖或只做前哨淋巴結檢查者, 照射野必須包括患側乳腺、同側鎖骨上和腋窩淋巴引流區。
B. 腋窩淋巴結清掃術後, 腋窩淋巴結陰性, 僅照射患側乳腺, 淋巴引流區不需做任何照射。
C. 腋窩淋巴結清掃術後, 腋窩淋巴結陽性, 照射野包括患側乳腺, 同側鎖骨上和腋淋巴引流區。
照射技術：
乳腺：全乳腺照射時，採用兩切線野對穿照射。仰臥位，患側上肢上舉並外展。射野上界位於鎖骨頭下緣, 以盡量減少肺組織的照射; 下界在乳房皮膚皺摺下2 cm; 內切野後界位於體中線; 外切野在腋中線; 切線野的前界位於乳腺外約1 cm。
應用直線加速器4-6 MV X線或鈷60 線照射, 全乳照射劑量50 Gy/25次/5週, 全乳照射時不必加填充物, 可採用半野照射。全乳照射50 Gy後用電子線對原發灶補量10-15 Gy/5-7次/1-1.5週。
鎖骨上下及腋窩：照射體位同上, 射野上界在環甲膜水平, 下界與切線野上緣銜接, 內界沿體中線至胸鎖乳突肌內緣, 外界位於肱骨頭內緣(不做腋窩照射時)或肱骨頭外緣(做腋窩照射時)。以3 cm深度計算鎖骨上照射野為劑量參考點。
應用4-6 MV X線或鈷60 線照射50 Gy, 常規分割照射。鎖骨上下照射可採用電子線和X線混合照射, 以減少肺組織劑量。
乳腺癌根治術或改良根治術後放射治療
乳腺癌根治術後應考慮術後放療和化療，目前常採用“夾心“治療，先化療３週期，放療，再化療３週期。
1. 根治術後放療適應證
(1) 原發腫瘤≥5 cm.
(2) 腋窩淋巴結轉移≥4個.
只要有其中一條, 均是術後放療適應證. 在某些特殊情況下, 如果腋窩淋巴結清掃不徹底時, 需考慮術後放療。
2. 放射治療技術
(1) 靶區：乳腺癌根治術後有放射治療適應證時, 必須照射的靶區包括同側胸壁、同側鎖骨上和腋頂。同側內乳區是否照射尚存在爭議, 最新的隨機研究證明, 內乳區照射或不照射時的內乳淋巴結復發率都在3-4%, 遠處轉移無區別, 但生存率有待進一步觀察. 腋窩淋巴結清掃術後, 腋窩淋巴結復發率低於10%, 放射治療可加重或增加並發症, 如上肢水腫等, 因此, 不必做腋窩淋巴引流區照射。
(2) 照射技術
鎖骨上及腋頂：仰臥位, 背墊15或30度楔形枕, 患側上肢外展上舉摸耳廓. 射野上界在環甲膜水平, 下界在鎖骨頭下緣, 內界沿體中線至胸鎖乳突肌內緣, 外界位於肱骨頭內緣或肱骨頭外緣下3～5cm（鉛擋肱骨頭），下界在模擬定位機下定位，於鎖骨體下緣下1cm平行向外延伸至腋前線第3肋骨下緣水平，轉向外達外界。以3 cm深度計算鎖骨上照射野為劑量參考點，劑量50 Gy。
內乳區放療適應徵：
—腋LN（+）大於或等於4個；
—廣泛的血管、 淋巴管癌栓；
—腫瘤穿破淋巴結包膜；
—腫瘤位於內上象限、腋LN（-）但直徑>3cm射線源：電子線或電子線+X線或鈷60（3—4：1）
胸壁：體位同上, 射野上界為鎖骨上及腋頂野下界相接, 內界為體中線, 下界為對側乳腺皮膚皺摺下2 cm, 外界在腋中線, 但照射野必須包括手術疤痕及引流區, 因此, 照射野內外界和下界需根據手術疤痕情況做適當調整。
常規應用B超測定胸壁厚度, 通常用6 MeV 電子線垂直照射, 50 Gy/25次/5週, 如果胸壁厚度<2 cm, 用0.5 cm厚的組織補償物以保護肺。
乳腺癌根治術後胸壁復發的放射治療
乳腺癌根治術後既往未做過放射治療的病人, 如果胸壁復發為單發灶，建議手術切除後再照射. 照射野包括全胸壁及鎖骨上、腋頂, 照射技術同上。鎖骨上腋窩照射劑量50 Gy。全胸壁照射50 Gy後, 復發腫瘤局部補量照射20 Gy。胸壁復發腫瘤巨大時, 可考慮同時合併熱療。
晚期乳腺癌的放射治療
晚期乳腺癌以化療為主, 放射治療作為一種姑息性治療手段, 能緩解症狀, 並減輕痛苦。
1. 骨轉移乳腺癌骨轉移疼痛時, 可用放射治療止疼, 多項隨機研究證明, 單次照射8 Gy和分次照射止痛效果相同。可根據病人的臨床情況選用不同的分割方法。廣泛骨轉移產生的疼痛可用治療。
2. 腦轉移乳腺癌腦轉移時, 放射治療常能產生較好的姑息效果, 建議全腦照射30 Gy/10次/2週後, 對原發灶做治療計劃後補量。病人有顱高壓症狀時, 照射應慎用, 放療同時可使用激素、利尿和脫水製劑。
【護理】
觀察皮膚反應, 皮膚出現濕性反應時, 應暫停或終止放療, 並對症處理。
【隨訪重點】
1. 早期乳腺癌保留乳房治療後的病人, 在隨診時應常規做乳腺B超和乳腺X光片檢查, 同時觀察乳房美容效果。
2. 常規體格檢查、胸片、肝腎功能、腹部B超和骨掃描以觀察有無遠處轉移和局部區域復發，必要時做ＣＴ或ＭＲＩ檢查。
追加劑量雖可降低復發率，但其美容效果很好+良好者由86%下降至71%；放療副反應增加，如毛細血管擴張等。故建議有下述適應症者可考慮追加劑量：年齡小於50歲、腫瘤較大、切緣陽性或靠近切緣者，追加劑量一般為10-16Gy。局部淋巴結：既往認為淋巴結陽性或陰性但有高危因素者，BCS+放療後復發率為20%-25%，現在研究提示若給予全身化療±TMP（5年），隨訪10年，復發率為4%（1-3個淋巴結+）或6%（4-9個淋巴結+）。故是否應補充局部淋巴結放療尚存疑問，目前正有2個大的臨床觀察（加拿大臨床試驗組MA20、EORTC 10925）正在進行以期回答上述問題。
關鍵字：#胸部腫瘤放射治療常規
