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腰背痛及其治療
一、概述
腰背痛指下腰、腰骶、骶髂、髖、臀及下肢痛的總稱，俗稱腰背痛。據統計70%～80%的人在其一生中經歷著一次以上的腰背痛，直接影響工作和生活，而腰背痛臨床表現多樣化，病因也十分複雜，目前尚無統一分類，從病因學分類大致有以下幾種：
(一)
肌肉、骨骼、關節疾病引起的疼痛
1 、
肌肉、骨骼、椎間盤或關節的退行性改變；
2 、
外傷：骨折、脫臼、肌腱斷裂；
3 、
炎症：風濕性、感染性關節炎、痛風等；
4 、
腫瘤：骨腫瘤、軟組織的腫瘤
(二)
神經性疼痛
因脊髓神經受侵犯而引起的有：
1、
因機械性原因而受壓迫:脊椎、脊柱的變性、變形、骨折、脫臼、椎間盤脫出、腫瘤所致的神經壓迫；
2、
神經的外傷：神經的牽拉、切斷、撕脫等；
3、
神經炎：外傷後神經炎；
4、
腫瘤
(三)
血管性疼痛：
1、
動脈性：栓塞、痙攣、外傷、硬化(雷諾氏症，動脈栓塞)；
2、
靜脈性：靜脈炎。
(四) 其他臟器引起的痛：骨盆內臟、腹部內臟引起的痛。
二、神經解剖
(一)腰、骶神經的感覺支配：來自L1-5、S1-5(圖1)；
(二)腰、骶神經的運動支配(圖2)；
三、體格檢查
(一)
試驗
1、
直腿抬高試驗：評價坐骨神經根(L4-5)的情況，小於30度為陽性，提示坐骨神經痛；
2、
骨牽拉試驗：評價腰神經根(L2-4)的檢查。患者俯臥，輕拉其髖部並最大限度的彎曲膝部，大腿前部(L2-3)或小腿內側(L4)疼痛提示有腰神經根損傷。
(二)
反射(左右側應對照試驗)
1、
膝腱反射：反射中樞在L2～L4，反射減弱或消失提示L2～4神經受侵犯，如椎間盤突出壓迫神經根；反射亢進提示在比脊髓更高位中樞側有病變(錐體路障礙)，如腦脊髓腫瘤，出血時；
2、
跟腱反射：反射中樞在S1～S2；減弱或消失常因S1～S2神經發生病變或受侵犯；亢進則預示比脊髓更高位中樞側有病變；
3、
足蹠反射：反射中樞在L1～L2，屬於表層神經反射，因此在該部位末梢神經或中樞神經受侵犯時均可消失或減弱；
4、
提睾肌反射：中樞在L1～L2，脊髓圓錐部或馬尾神經障礙時發生該反射減弱或消失；
5、
肛門反射：中樞在S2，脊髓圓錐部或馬尾神經障礙時減弱或消失；
6、
巴彬斯基反射：中樞L5～S1，陽性可能由於錐體路障礙(1～4歲小孩可為生理性陽性)。
四、治療原則
治療的目的在於區分根性和非根性疼痛，針對病因治療，同時減輕疼痛，改善功能，預防疼痛慢性化。
(一)
藥物治療
1、
非甾類消炎藥：如阿斯匹林、芬必得、雙氯芬酸鈉、氯諾昔康等。對炎性疼痛和骨關節疼痛，非甾類消炎藥是首選的指徵，但長期應用應注意可能引起消化道出血，血小板功能障礙和腎功能損害等並發症。
2、
非麻醉性鎮痛藥：如舒敏(曲馬多)，該藥為人工合成的中樞性鎮痛藥，其鎮痛機制包括了與阿片受體結合(與μ受體親和力為嗎啡的1/6000)及抑制腦突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取等兩個方面，兩種機制協同達到強止痛作用。適用於中重度疼痛，口服生物利用度高，不管是靜注、口服或硬膜外腔注入，均能發揮相同的止痛效果，該藥幾乎不抑制呼吸，對循環心臟的影響輕微，無依賴性和耐受性，也無欣快感和平滑肌等副作用。成人用量每次50～100mg，每日2～3次，每日總量不宜超過400mg；治療劑量很少發生副作用，有時會出現疲倦、口乾、噁心嘔吐、頭暈、心悸、出汗等副作用。已上市有速釋膠囊及緩釋片。
3、
麻醉性鎮痛藥：如嗎啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
(二)
理療：溫熱、按摩、運動、電針。
(三)
神經阻滯：有椎旁、骶管、硬膜外、關節腔及痛點神經阻滯等，阻滯用藥常為局麻藥加糖皮質激素。
(四)
手術治療：病情嚴重且上述保守治療無效時，需考慮手術治療。
五、臨床常見的腰及下肢痛
(一)
急性腰扭傷
抬重物或扭腰時突然發生的劇烈腰痛，青壯年多見。
1、
病因
由於外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分關節輕度扭傷或關節滑囊嵌頓，繼而產生損傷部位水腫、炎症、肌痙攣等導致疼痛。
2、
臨床表現
(1)
症狀：
①
腰部扭傷史；
②
疼痛性質：開始為劇痛難忍，刀割樣痛，絲毫不敢活動，咳嗽噴嚏會使疼痛猛然加重，疼痛範圍主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股溝放散。
(2)
體徵：
①
體位：避免活動的強迫體位；
②
壓痛：損傷處肌肉軟組織明顯壓痛，局部可有腫脹和淤斑，棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷，棘突旁壓痛表明肌筋膜損傷、腰骶、骶髖關節壓痛為該關節扭傷或滑膜嵌頓；
③
肌緊張：為保護性機制，脊柱強直，骶棘肌緊張，隆起，壓痛。
(3)
診斷：根據病史，症狀體徵可初步診斷，但需與骨折、椎間盤突出，脊髓損傷或腫瘤等疾病相鑑別。
(4)
治療
①
休息：2-4週，以利於組織恢復；
②
藥物：非甾類消炎藥或曲馬多等；
③
神經阻滯療法：常使用局部局麻藥封閉治療；
④
針灸、理療、推拿、按摩、超激光治療。
(二)
腰椎椎管狹窄症
是中央腰椎管內神經根受壓所致，可表現為神經根病損，假性跛行或馬尾綜合徵。橢圓型的脊椎管狹窄的原因可能包括關節面骨質增生，黃韌帶肥大，椎間盤突出，脊柱關節強直或任何联合病變而並行。
1、
病因與病理
(1)
原發性腰椎椎管狹窄：單純由先天性骨發育異常引起的，臨床很少見；
(2)
繼發性腰椎椎管狹窄：由椎間盤椎體、關節退化變性或脊椎滑脫、外傷性骨折脫位、畸形性骨炎等。其中最常見的是退行性椎管狹窄症，主要病理表現為：
①
椎管壁各組織退變引起增生、肥厚，使管腔容積減少。早期由於椎間盤退變、髓核脫水膨脹力減小，椎間隙變窄致使黃韌帶及後關節囊鬆弛、脊椎不穩，發生椎骨假性滑脫，到椎管腔變窄。晚期，可繼發椎間纖維環向後膨出，後縱韌帶肥厚、骨化、椎體後緣唇樣增生隆起、後關節創傷性關節炎、關節突增生並肥大、黃韌帶肥厚、致使管腔容積減小。椎管壁軟組織在退變過程中常伴發無菌性炎症，軟組織水腫，神經根和鞘袖腫脹，使狹窄加重。
②
在退變過程中可發生上關節突與椎板的旋轉移位，加重狹窄。
2、
臨床特點
(1)
腰背痛：長期多次反复的腰痛，有時可放射到下肢。一般先有腰痛，數年後再出現腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動作的影響，此與椎間盤突出症有明顯區別。症狀有單側腿痛，但多是雙側或左、右交替出現，單純腰痛者較少，單純腿痛者更少。腰背痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。
(2)
間歇性跛行：當患者站立或行走時，出現腰酸痛、腿痛或麻木、無力、抽筋，並逐漸加重以至不能繼續行走。坐下或蹲下幾分鐘後上述症狀消失。此種跛行也稱為馬尾間歇性跛行，與椎管內血管受壓、神經缺血有關。
(3)
部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎縮以及鞍區麻木、大小便失禁或尿急或排尿困難等症狀。
(4)
過伸試驗：做腰部過伸動作可引起下肢麻痛加重為陽性，是診斷椎管狹窄症的重要體徵。
(5)
CT檢查： 能較好地顯示椎管橫斷面形態，可見矢狀徑小於12mm(此測量準確，臨床價值高)，有向後延伸的骨刺，椎管內脂肪被擠壓移位，硬膜囊變形，椎板的上下關節突肥大或見到黃韌帶肥厚(正常在5mm以下)椎間盤突出壓迫脊神經，有時也可見到鈣化的後縱韌帶。一般取腰4～5，腰5～骶1的小關節水平攝CT片。
3、
治療
一般採用非手術療法。
(1)
阻滯療法
①
骶管阻滯：側臥或腹臥，0.25%布比卡因或1%利多卡因10～20ml加得寶松1～2ml；
②
硬膜外阻滯：腰4～5或腰～骶1，用藥同骶管阻滯；
③
局部阻滯：壓痛部位或上下關節突、脊椎間孔阻滯；
④
療程：如用得寶松每3～4週1次，3次為一療程；如用地塞米鬆或甲強龍每星期1次，4～6次為一個療程；
(2)
鍛煉腹肌：在腹肌加強後可將腰椎控制在輕度屈曲位，一方面可增大血管容積促進靜脈回流，改善馬尾與神經根的血供，同時也緩解神經壓迫；另一方面，可放鬆腰肌，加大腰骶角，減輕下腰部與腰骶部應力，從而使腰痛減輕。此方法對年老體弱肥胖者難以實行。
(3)
推拿按摩：可緩解肌肉緊張，松解神經根粘連，減輕疼痛。但要避免暴力扳拿。
(4)
腰部製動。
(5)
其它療法：如小針刀、針刺療法、電療、骨盆牽引以及中藥治療。
對病程長、症狀重且經非手術治療無效或反復發作者，可行椎管減壓術。
(三)
腰椎間盤突出症
腰椎間盤突出症是因腰椎間盤退行性變，纖維環破裂，髓核向後突出，刺激和或壓迫脊神經或脊髓產生以坐骨神經痛為主要症狀的腰背痛。青壯年男性居多，中老年也不少見，是腰下肢痛的代表性疾病，佔整個腰痛的20%左右。
1、
發病機理
一般認為20～30歲以後椎間盤開始發生退行性病變，以纖維環後外側最明顯，可發生小裂隙，成為椎間盤突出的基礎，在椎間盤退行性病變的基礎上受到損傷，致使椎間盤突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1為最常見，因為此處承受應力最大；突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、游離型及經骨突出型等；多為一側型，僅少數為中央型雙側痛。一節椎間盤突出為最常見，少數病例有兩節或更多節突出。椎間盤突出導致腰背痛的機理為：
1、
疝出的髓核刺激後縱韌帶，產生腰痛；
2、
突出的髓核產生化學性物質和IL-1等細胞因子刺激神經根產生腰背痛；
3、
自身免疫致使脊神經根產生無菌性炎症；
4、
突出的髓核刺激壓迫發炎的脊神經根；
5、
受壓的脊神經根缺血。
2、
臨床表現
(1)
症狀
①
腰部外傷史、腰痛并向下肢放散是本病特徵性症狀，個別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時，如咳嗽、噴嚏、大便等，疼痛加劇，臥床休息症狀減輕，疼痛多反復發作，因而使腰腿活動受限。
②
下肢麻木感常表現為小腿外側、足背皮膚麻木，疼痛緩解時，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。
③
馬尾神經障礙極少數後中央型椎間盤突出者刺激馬尾神經叢可出現會陰麻木、大小便失控等症狀。
(2)
體徵
①
腰椎活動受限與跛行，生理彎曲消失。
②
突出髓核相應的腰椎脊突或脊突旁局部壓痛及叩痛；
(3)
體檢：
①
直腿抬高試驗及加強試驗陽性；
②
曲頸試驗大腿反射痛陽性；
③
仰臥挺腹試驗陽性；
④
下肢感覺、肌力和反射減退
(4)
診斷：
①
病史
②
CT掃描：能間接提供椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度；
③
MRI：對椎間盤突出具有顯著診斷價值，但費用高；
④
鑑別診斷本病應與腰椎管狹窄徵、乾性坐骨神經痛、坐骨神經出口綜合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等鑑別。
3、
治療
(1)
非手術治療
①
臥硬板床休息：是急性期最基本的治療手段之一，要絕對臥床，時間2～3週。之後帶腰圍起床活動，但2～3個月不得彎腰持重物以免病情反复。此法雖然簡單有效但不容易堅持。
②
雙下肢或骨盆牽引：每側重量7～10kg，每天1～2次，每次1小時。
③
鎮痛藥/解痙藥：根據疼痛程度可給予消炎鎮痛藥、舒敏、可待因等。
④
阻滯治療：椎旁阻滯、硬膜外阻滯和骶管阻滯等均有良好的療效。阻滯藥物包括局麻藥、小劑量糖皮質激素
⑤
針灸、理療、按摩和功能鍛煉：根據條件，可行針灸、理療按摩等輔助治療。疼痛緩解後逐漸進行功能鍛煉、進行自我保健。
⑥
輸液：急性期可給予激素，配合甘露醇，1-2g/kg，3-4次/日，促進炎症、水腫的消退。
(2)
溶盤手術：將膠原酶(膠原蛋白水解酶)注入髓核或椎間盤外行溶盤治療，可溶解髓核及纖維環，但不損傷其他蛋白，可能取得較好的療效。
(3)
經皮腰椎間盤切除或吸出術此種手術創傷小、恢復快、對組織損傷少、不影響脊柱穩定性，並發症少，有條件者可以實施。
(4)
經皮激光椎間盤髓核切除或整形術可根據條件選用。
(5)
髓核摘除手術。
(四)
坐骨神經痛
由於多種病因導致沿坐骨神經通路，即腰、臀、大腿後外側及足外側，以疼痛為主的症候群。
1、
病因與病理
坐骨神經由L4-5和S1-3神經組成。是由腰叢的腰骶乾及骶叢分支組成的人體最長、最粗的下肢神經。其組成成分在椎管內為神經根，出椎管後合成2cm寬的神經乾，經梨狀肌下緣出骨盆，位於臀大肌深層、股方肌淺層，經大轉子和坐骨結節之間在大腿後面下行，然後分支成脛神經和腓總神經。
坐骨神經按病變部位通常分為根性坐骨神經痛和乾性坐骨神經痛。
(1)
根性坐骨神經痛：病變位於椎管內，包括腰椎間盤突出症、椎管內原發腫瘤、轉移瘤、腰椎管狹窄症、腰骶部脊膜炎、椎關節炎、椎管內血腫、膿腫等。
(2)
乾性坐骨神經痛：病變在椎管外的坐骨神經走行上，如骶髖關節炎、盆腔感染、產鉗分娩損傷、妊娠子宮壓迫、盆腔腫瘤、髖關節炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周圍血管病等等。
2、
臨床特點
(1)
症狀
①
根性坐骨神經痛：多為急性或亞急性發病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛從腰部向一側臀部、大腿後面、國窩、小腿外側直至足背外側放射。咳嗽、打噴嚏、用力排便增加腹壓時，疼痛加劇。小腿外側及足背有針刺和麻木感。
②
乾性坐骨神經痛：多為亞急性或慢性發病，腰背部不適不明顯，主要沿坐骨神經走行的疼痛，增加腹壓時疼痛不加重。小腿外側及足背的感覺障礙較根性明顯，坐骨神經病變區遠病支配的肌肉無力，並可輕度萎縮。
(2)
體徵
①
根性坐骨神經痛：患者常有強迫體位以減輕疼痛，如向健側臥、患側膝屈曲，坐下時健側先著椅，站立時重心向健側移位。脊柱往往向患者彎曲。病變部位的脊柱有壓痛。直腿抬高試驗陽性，加強試驗可引起劇烈疼痛。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。
②
乾性坐骨神經痛：沿坐骨神經痛走行的病變部如坐骨孔上緣、坐骨結節和大轉子中間、國窩中央、腓骨小頭下及外踝有明顯壓痛。腓腸肌中點壓痛明顯。小腿外側和足背可出現感覺減退。踝反射減弱甚至消失。
3、
治療
坐骨神經痛的治療原則是
(1)
查出病因，對因處理；
(2)
對症處理：臥硬板床，牽引，理療、鎮痛藥物、針灸中藥；
(3)
神經阻滯：對根性坐骨神經痛，可以採用脊神經根阻滯或硬膜外阻滯，乾性坐骨神經痛則可根據不同的可能病變部位，採用不同部位的坐骨神經痛；
(4)
手術：：對於椎管腫瘤、椎管狹窄、難治性腰椎間盤脫出症，則應考慮手術治療。
(五)
梨狀肌綜合徵
梨狀肌綜合徵是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經所導致的臀腿疼痛綜合徵。中老年多見。
1、
解剖
梨狀肌位於小骨盆的內側面，上方有臀上神經和同名動靜脈；下方有陰神經、股後皮神經、坐骨神經、臀下神經和動靜脈通過。
2、
病因
(1)
外傷：髖部扭傷、梨狀肌突然猛烈收縮，使髖關節劇烈外旋；髖關節強烈內收，內旋，牽拉梨狀肌使其受損。
(2)
受風受冷：使梨狀肌痙攣。
(3)
盆腔炎症：自盆腔侵犯梨狀肌，從而影響了通過梨狀肌的神經。
3、
臨床表現
(1)
症狀：多數患者有髖部扭傷史、受涼史或盆腔炎史：跛行，自覺患肢縮短。臀部酸脹，大腿後面、小腿外側有放射性疼痛，有時伴有小腿外側和足趾麻木感。
(2)
體徵：身體半屈曲，走足跛行，有強迫體位；腰部無異常，梨狀肌痙攣腫脹，有壓痛；直腿抬高試驗60°以內疼痛明顯，超過60°疼痛反而減輕。
4、
治療
(1)
藥物：解熱鎮痛藥、曲馬多等；
(2)
神經阻滯：梨狀肌下孔坐骨神經阻滯；
(3)
理療針灸。
(六)
變形性膝關節病
指老年性膝關節骨關節炎或稱退行性關節病、增生性關節炎等。為了與類風濕性關節炎相區別，多成為骨關節病。屬於合成代謝與分解代謝失調性活動性動力疾病過程。最終關節變形，功能喪失，而其中膝關節往往最先受累及。多在50歲後發病，女性多於男性。
1、
病因：
(1)
透明軟骨退行性變；
(2)
軟骨下骨磨損；
(3)
滑膜及關節囊變性；
(4)
肌肉痙攣；
(5)
疼痛：該病關節痛來自關節囊和肌筋膜囊的神經分佈，Ⅵ型關節感受器分佈在關節囊血管周圍。纖維囊、關節脂肪墊及關節阻滯小血管，它對疼痛高度敏感。但正常情況下它並不興奮，在關節囊或韌帶牽張或有化學刺激物、缺血、損傷、炎症組織釋放如乳酸、組胺、激肽和前列腺素時，Ⅵ型受體活化。因此認為，疼痛來自關節機械的和/或化學刺激。
2、
臨床表現
(1)
症狀：關節疼痛為主要症狀，關節活動時有磨擦痛。當軟骨下骨受侵時，出現靜止時關節痛，氣候變化常常使疼痛加劇。最常受累的是膝關節，其次是手和髖關節。活動時關節可出現各種聲音，休息後關節僵硬，難以立即活動。晚期可出現膝關節不穩。
(2)
體徵：關節腫脹、關節腔積液，有壓痛。膝關節伸展困難。關節周圍肌肉攣縮、僵硬。 X線顯示關節邊緣有骨贅形成，關節腔變窄，軟骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端變性。
(3)
膝關節出現角畸形，以內扭轉畸形最多見。
3、
治療
該病屬於增齡老化的退行性變，其病理過程難以逆轉。以全身對症治療為主，改善關節活動範圍，增強關節穩定性，緩解疼痛。
(1)
全身治療：包括局部休息和藥物治療，但無須關節制動，可加用理療按摩。對肥胖者減肥有重要治療意義。適當的體育鍛煉，但要避免活動過度，以免骨贅、骨折脫落至關節腔內。
(2)
阻滯療法：關節周圍痛點可用局麻藥加激素注射止痛，注射次數不宜過多，以免激素引起的關節病變，關節腔內註射透明質酸酶可能有利於減輕關節磨擦痛。
(3)
手術療法：如病人發生進行性畸形和頑固難治性疼痛時，可考慮手術治療。
(七)
足跟痛
足跟痛包括蹠筋膜炎、蹠骨融合、跟下脂肪墊不全和跟管綜合徵等。
1、
病因
由於長途步行，使蹠腱膜、趾短腱等在跟骨結節附著部位反复牽拉，發生無菌性炎。原有扁平足者則更易勞損。炎症久而久之逐漸纖維化、鈣化而形成跟骨骨刺。後跟和中足關節先天性纖維連結時，在上述刺激長期牽扯下，容易發生關節炎症。由於這些關節炎的存在，可發生足跟痛。
2、
臨床表現
(1)
蹠筋膜炎：起病緩慢，40歲以上中老年多發，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立時痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可緩解，行走多又可使疼痛加重，多為位於跟骨下前方的針刺樣痛。檢查可發現跟骨前內側區有深在的明顯壓痛點，病人可能是扁平足。如有骨刺，可觸及硬性腫物並有壓痛，X線檢查有骨刺形成。值得指出的是，不一定發現骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也並非均發生跟骨痛。
(2)
跟下脂肪墊功能缺損：跟骨脂肪墊缺損後經常反复硌傷，跟痛範圍涉及整個跟部脂肪墊。觸診跟下有空虛感，壓痛範圍廣泛，X線檢查有時脂肪墊鈣化。
(3)
跟管綜合徵：夜間疼痛，感覺異常或麻木感。站立時症狀明顯。症狀的分佈依受累的神經分支而有所區別：蹠神經受累時，從踝至足蹠和大蹠；脛神經跟內側支受累，分佈在足跟和足趾內側痛。跟內側區壓痛。在敲擊神經遠端時，其支配區產生異感。為區別神經本身有無病變，應做肌電圖和神經傳導速率的檢查。
(4)
跟部滑囊炎：常見於一側跟腱止點部痛，行走、站立和劇烈活動後疼痛加劇。跟腱附著處壓痛，可觸及腫物，有時可觸及磨擦感和捻發音。
3、
治療
(1)
蹠筋膜炎：可試穿足內翻鞋，內側足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時可用非阿片類藥物止痛。若疼痛持續或嚴重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準確療效較好。
(2)
跟下脂肪墊功能缺損：解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥阻滯。
(3)
跟管綜合徵：解熱鎮痛藥，必要時可用長效局麻藥和激素跟管內註射，也可採用經皮電刺激止痛。極個別病例可採用手術松解術。
(4)
跟部滑囊炎：可選用手術治療、解熱鎮痛藥和局麻藥加激素注射。
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