8年經歷了6次腹部骨盆手術，身體損傷大，手術效果不佳，體表有4個出口持續性排出消化液和糞渣，護理困難，平素體面和自信的董先生（化姓）幾近崩潰，進食減少，出現重度營養不良……董先生的診治路，坎坷多舛，滿是心酸，但他堅強面對，積極求醫，最終在中山六院結直腸外科三區、臨床營養與微生態科副主任馬騰輝副主任醫師這裡，抓住了回歸正常生活的曙光。
8年6次進腹手術，他成了醫生眼中的“燙手山芋”
來自江西的董先生今年44歲，8年前診斷為“乙狀結腸癌”，在外院行腸癌根治手術，術後又接受了化療。然而，術後第4年開始出現腫瘤局部復發且侵犯膀胱，又接受了骨盆腔放射治療及多程化療、標靶治療，但療效欠佳。骨盆手術後接受放射治療容易繼發骨盆腔沾黏小腸及原直腸吻合口的慢性進行性加重放射性損傷，董先生出現了骨盆放射性損傷導致的反覆腸梗阻，進食量減少，體重進行性下降。 2020年5月，董先生於外院接受了保留肛門的全盆器官聯合切除手術（TPE手術），腹壁尿、糞雙造口，手術創傷雖大但其腫瘤得以完整切除。術後一年，他如願關閉迴腸造口，恢復經肛門排便。
然而1個月後，再次反覆出現腸梗阻，他又進行了數次開腹手術。 2022年9月開始逐漸出現腹壁腸皮瘺，行腸鏡檢查發現直腸吻合口滲漏伴隨吻合口狹窄。董先生曾求助於多家頂級醫院但屢次碰壁。無奈之下，他又接受了橫結腸造口及骨盆腔病變迴腸曠置手術，隨後又出現了陰莖根部腸皮瘻管、尿道持續性流糞水。
（董先生術前腹部的瘻管護理情形）
董先生的病情複雜、病程長，有多次骨盆腔手術史及放射治療史。全骨盆器官切除手術後因「空盆腔臟器症候群」及「骨盆放射性損傷」等出現了直腸吻合口-骨盆小腸-尿道殘端-腹壁-陰莖複雜瘻管，導致骨盆解剖結構不清。先後經歷腹部骨盆腔六次手術，再次進腹手術難度可想而知。對絕大多數胃腸外科醫師來說，此案例無疑是「燙手山芋」。
5小時手術出血僅300ml，多專業護航治療全程
董先生平素體面而自信，患病後腹部疼痛和搔癢、長期易發燒、進食困難等問題影響著生活，更讓他痛苦的是，他的體表同時有4個出口持續性排出消化液和糞渣，護理非常困難。巨大的身心負擔也導致他近乎憂鬱，畏懼進食，出現重度營養不良，生活暗淡無光。但他仍然積極、堅強面對問題，繼續輾轉於國內多家醫院診治。
經病友介紹，董先生慕名前來中山六院放射性腸病專科門診就診。據悉，中山六院放射性腸損傷治療團隊自2008年起開始收治全國各地各專科轉診的複雜放射性腸損傷患者3000餘例，牽頭制定了我國「2018版」及「2021版」的放射性腸損傷診治規範；醫院是首批“中國放射性腸損傷中心”，是“中國放射性腸損傷研究協作組（CRIIR）”組長單位。
馬騰輝接診董先生後，評估有住院指徵，考慮病情複雜，不進行手術治療也難以改善病情，於是將其收治住院。術前，馬騰輝團隊做了充分的準備，規劃全週期的治療：聯合胃腸-影像-泌尿等多學科進行全面病情評估、造口傷口專科護理皮膚多發瘻口、臨床營養與微生態科指導進行圍手術期營養治療、復健醫學科等多學科進行“多模式預康復”，關注患者從治療到恢復期間的各類需求。
近期，馬騰輝團隊為董先生進行了剖腹探查手術，術中探查發現骨盆腔腸管多發粘連，伴迴腸-結腸-皮膚-陰莖-盆腔-代直腸吻合口瘻管並多發瘻管。手術完整切除了骨盆腔放射性損傷嚴重的病變小腸、病變代直腸吻合口，並清除骨盆腔膿瘍。為消除空盆腔間隙，清除骨盆腔病損後，將直腸遠端封閉，將自體大網膜內移植填塞於骨盆間隙，最後進行全盆底重建修復，在為患者解除病痛的同時，也降低了再次復發的可能。手術歷時5小時，出血僅約300ml。
空盆腔臟器症候群+放射性腸瘻管=難上加難
「空盆腔臟器症候群（empty pelvis syndrome， EPS）」伴隨多重骨盆腔複雜腸瘻管是全骨盆器官合併切除（total pelvic exenteration， TPE）術後的嚴重併發症，主要表現為反覆腸阻塞、腸瘻、骨盆腔感染及膿瘍形成、慢性疼痛等一系列症狀。根據文獻通報，全盆臟器合併切除術後空骨盆腔症候群的發生率可高達40~50%。骨盆腔放射性損傷（pelvic radiation disease，PRD）合併腸瘻患者腸功能障礙進行性加重，容易導致大量消化液及營養素流失繼發嚴重營養不良，腸皮瘻管消化液腐蝕皮膚令瘻管護理困難，局面尷尬，骨盆放射性瘻管並多發瘻管膿瘍形成令患者終日飽受消化道、泌尿生殖道的多種症狀煎熬，既往苦苦追求得以保留的“肛門”“形同虛設”，毫無生活品質可言。
骨盆腔放射性損傷合併腫瘤復發行全盆腔臟器切除術後併發「空盆腔臟器症候群」再次繼發「多發性骨盆腔複雜腸瘻管」的治療非常棘手，對外科醫生考驗極大，國內外鮮有治療經驗報道。
馬騰輝介紹，直腸癌術後一般通報的吻合口滲漏發生率約在2.4%~15.9%之間，然而經過術前或術後放療的患者，其術後直腸吻合口漏的發生率可高達27.4% ，同時因術後導致骨盆腔小腸沾黏至骨盆腔後再行術後放射治療的患者，其長期繼發慢性腸阻塞、腸瘺的風險還會更高。放射治療史是術後發生腸吻合口漏、腸阻塞、腸瘺的高危險因子之一，同時也會增加病患永久性腸造口的風險。這部分患者即使成功關瘺，術後繼發中-重度低位前切除症候群（low anterior resection syndrome，LARS）的風險也非常高。慢性放射性損傷的病變組織具有嚴重的不癒性，近半數的直腸吻合口滲漏患者會繼發慢性骶前各類複雜竇道，嚴重影響患者生活品質。
此次董先生手術的困難在於：骨盆放射性損傷的複雜腸粘連松解；確定性腸瘺切除及骨盆腔複雜竇道清除；代膀胱的保護及輸尿管位置改變後的保護；盆腔大出血的防治等。
治療概念：腸瘻治療，營養先行
圍手術期的積極營養治療是董先生手術後順利康復的「基石」。腸瘺使腸道內食物未經充分消化吸收就流失，營養攝取不足；腸瘺時患者的大量營養素可隨消化液流失，特別是消化液中蛋白質的慢性流失，是導致身體營養不良的主要原因。加之患者因感染和反覆手術創傷而處於壓力狀態，消耗增加，加速了營養不良出現，若無治療，最終可出現惡病質。因此，營養治療是腸瘻治療的重要一環。合理的營養治療是確保腸瘺患者不出現營養衰竭的根本條件，可改善患者的營養狀況，促進瘻管癒合，在降低併發症和死亡率方面有特別重要的作用。對於術前的患者，營養治療還可以增加其對手術的耐受性，縮短住院時間，促進復原。
在術前完善相關檢查、等待手術的時間裡，馬騰輝組織營養團隊為董先生製定了術前營養治療計畫。由於董先生全身瘻口較多，腸瘻情況較複雜，加上胃口較差，團隊決定採用腸外營養與腸內營養結合的方案，以腸外營養為主，腸內營養為輔。腸內營養選擇容易消化吸收的短肽類製劑口服，並根據董先生的情況隨時調整用法和用量。到手術前董先生的體重已經增加到98斤，BMI約20.4kg/m2，已可以較好地耐受手術。
手術後，在醫護人員的精細治療和加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery， ERAS）的指導下，董先生早期便下床活動並逐步恢復經口進食。營養團隊根據術後的情況為董先生量身訂做了過渡期的飲食方案，指導他從流質逐漸過渡到普通飲食。術後第11天董先生順利出院，與術前相比，他的生活品質得到了極大的提升。目前已可以正常飲食，腹壁及陰莖根部皮膚再無消化液排出，腹壁尿、糞雙造口排泄功能正常。出院當天董先生興奮地對正在查房的馬騰輝治療團隊說：「今天的我心情和入院當天的心情一樣激動。入院時激動是因為終於有醫生肯接收我，出院時更激動，因為能夠正常吃飯了，腹部少了幾個瘻管、幾個糞袋，還胖了20多公斤！”
願飽經疾病折磨的董生先治療痊癒後，在人生的道路上越走越精彩！
（董先生出院後20天的生活照，照片也徵得本人同意）
關鍵字：#第7次手術告別8年之苦骨盆腔複雜放射性腸瘻管合併空骨盆腔臟器症候群患者重返正常生活
