導讀：腫瘤病人化療中的職業防護
癌症是嚴重威脅著人類健康和生命的常見病、多發病。根據世界衛生組織的報告，無論在發達或發展中國家，癌症發病率和死亡率在世界範圍均呈上升趨勢，癌症正在超過心腦血管疾病將成為死亡原因的第一位。[1]癌症的病因、臨床表現和治療都比較複雜。
癌症的治療遵循綜合治療的原則，即根據病人的機體情況、腫瘤的病理類型、腫侵犯範圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，而且改善病人的生活質量。
綜合治療的模式有四種：a 傳統模式- 手術+放療及/或化療、b術前放化療、c化療及/或放療+手術、d同時放化療，綜合治療還包括生物治療和基因治療。而化療作為一種全身治療在綜合治療中愈來愈佔有重要的地位，也是近年來活躍的研究領域之一。在綜合治療中，化療和外科治療、放射治療具有同樣重要意義。[2]
隨著醫學研究的不斷深入、新藥和新療法的不斷湧現，合理用藥和聯合用藥提高了療效，而多種途徑、多種方法的研究和應用，如連續靜脈滴注、動脈給藥、導管介入治療、抗癌藥與增效藥合用、抗癌藥與解毒藥合用、大劑量化療、造血幹細胞移植等，使化療療效均有不同程度的提高。所以化療逐漸成為腫瘤治療的重要手段，在腫瘤治療領域中廣泛開展。[3]
隨著化療在腫瘤治療領域的推廣，尤其是近幾年新的化學藥物和高新技術的臨床應用，醫務工作者常暴露於多種職業危害因素之中，在診療、護理、操作過程中若不注意個人防護，則容易造成職業性損傷（occupational injuries， OI），[4]嚴重威脅著醫護人員的身心健康，成為我們業內人士關注和亟待解決的問題。
抗腫瘤藥職業接觸引起的損傷
細胞毒性藥物，即抗腫瘤藥物接觸相關的職業性損傷，越來越引起從業人員的關注。隨著抗腫瘤藥物的大量應用，其毒性、致畸性、致突變性和致癌性已被證實，其對腫瘤科護士的危害性也有相關的報導。
Hirst從腫瘤科護士的尿液中檢測出抗腫瘤藥環磷酰胺，順鉑及其代謝產物，並且驗證了抗腫瘤藥可以經皮膚和呼吸道吸收進入人體。[5]荷蘭研究者Seink和Bos（1999）發現抗癌藥可使接觸抗癌藥護士的淋巴細胞染色體突變，姊妹染色體交換頻率增大，DNA斷裂增多。[6]接觸時間長短似乎也對染色體損害有明顯作用。
在挪威一項對護士的細胞遺傳研究中，發現接觸抗腫瘤藥物平均累積時間達1078小時的一組護士有輕微的染色體畸變；而平均達到2150小時的護士的缺口染色體和姊妹染色體的交換頻率增高。
Krstev S等（2003）的一項對接觸抗癌藥護士的健康的調查研究發現，接觸抗癌藥的護士易發生掉頭髮、皮疹和輕度頭痛等症狀，而這些症狀往往會在周末消失，該調查表明抗癌藥對護士的損傷與其職業接觸的相關性，即日常接觸抗癌藥的護士健康損傷症狀發生率高，而不接觸抗癌藥的護士健康損傷發生率低。 7]該調查還表明抗癌藥對健康損傷的結果與護士的年齡、吸煙及倒夜班無相關性。另外，抗癌藥也可以通過胎盤運轉，造成胚胎或胎兒宮內接觸。
職業暴露於細胞毒藥物(抗腫瘤藥物)對生殖的影響也得到了證實。 Hamminki等人發現，當研究組的對像是外科或綜合醫院非腫瘤科的護士時，自發流產和正常妊娠護士的暴露程度並無差異。而當考察抗腫瘤藥物暴露與先天畸形的關係時，將研究組擴展到包括腫瘤科護士和其他人員，結果發現每週暴露一次以上者的風險比為4.7。這一數值是統計學顯著的。[8]在對芬蘭護士進行的一項病例對照研究中，Selevan等發現抗腫瘤藥物暴露與自發流產間存在關係。
這項設計良好的研究回顧了568名婦女（167個病例）的生育史，發現風險比為2.3，有統計學意義。另外兩項分別對法國和巴爾的摩的護士進行的研究也得出了相似的結果。這些研究涉及的護士一般都進行了抗腫瘤藥物配製和給藥操作。因此，這些研究表明在工作場所職業暴露於抗腫瘤與不良生殖結果是有關的。
為進一步探索職業接觸抗癌藥對護士健康的影響，我院（中國醫學科學院腫瘤醫院）於2000年對從業護士進行回顧性群組研究
在該調查同期進行了另外一項用單細胞凝膠電泳法測定護士接觸抗腫瘤藥後外周血中淋巴細胞DNA的損傷及程度的實驗，該實驗通過測量受損DNA斷裂碎片釋放後形成彗星樣細胞比例，即彗星樣細胞發生率、彗星尾長（TL）、總彗星長度（CL）及尾長與頭部直徑比值(RT/H)， 以評價DNA的損傷程度。
該實驗的對象為在中國醫學科學院腫瘤醫院臨床在崗至少一年的護士24名（20名為病房護士，4名為門診護士），腫瘤化療病人5名，不接觸抗癌藥的女學生10名分別為接觸組、病人組和學生組。對其外周血淋巴細胞經處理後取圖分析：學生組10名學生及接觸組中18名護士的靜脈血淋巴細胞核集中，細胞亮且圓，細胞沒有拖尾現象；接觸組其餘6名護士計外周靜脈血淋巴細胞120個，出現彗星細胞數69個（57.5%），病人組5名病人計數細胞100個，出現彗星細胞數87個（87.0%），經X2檢驗，RR=0.07， 95%CI=0.50-0.84， lt;0.001， 具有顯著性差異。
以上研究證據表明，專業人員在接觸化療藥物過程中具有潛在危害性。根據其毒性反應具有劑量依賴性的特點，雖然在日常配製藥液或給藥操作時沾染的劑量很小，但是由於頻繁接觸會因其蓄積作用而產生毒性反應，如造血系統、消化道上皮細胞等組織器官不同程度的損傷，常表現為白細胞、血小板減少、口腔潰瘍、脫髮等，同時還會產生遠期毒性反應如致癌、致畸、致突變等。
抗腫瘤藥物作用機制
抗腫瘤藥物尤其是細胞毒類藥物具有獨特的毒理作用：作用於DNA結構、影響核酸合成、作用於核酸轉錄、作用於微管蛋白合成而導致細胞死亡。現有的化療藥中的絕大多數在抑制生長或殺傷腫瘤細胞的同時，同樣對機體內繼續繁殖的正常細胞有毒害作用。由於這些抗腫瘤藥製劑不能區分健康的和不健康的細胞，因此治療癌細胞時，正常細胞的生長和繁殖經常會受到影響。
抗腫瘤藥物的暴露、污染和傳播
1．應盡快建立有利於化療防護的管理體系目前，國際上較通用的藥物使用管理模式是科學的集中式管理，即由經過培訓的專業人員在防護設備齊全的配液中心負責化療藥物的配製和供應。既能保證配製藥液的質量、節省人力和設備，也最大限度地限制了抗腫瘤藥物的接觸人群和空間，有利於職業安全和環境保護。
2002年1月22日衛生部印發的《醫療機構藥事管理暫時規定》第6 章第28條中規定:醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和腫瘤化療藥物等靜脈液體配製中心(室)實行集中配製和供應。[17]本調查表1 顯示:167 家醫院中僅有8 家醫院4. 79 %採用了集中式管理模式設有靜脈液體配製中心或配製室;其餘159 家醫院採用的是不科學的落後的分散管理模式，佔95. 21 %。這說明我國的化療藥物使用管理模式與國際先進管理模式相差甚遠，亟待改進。
20世紀70年代，澳大利亞衛生部門通過特殊顯影實驗已經證實，在化療藥物配製過程中，當粉劑安瓿打開時及瓶裝藥液抽取後拔針時均可出現肉眼觀察不到的溢出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚或呼吸道進入人體，危害配藥人員並導致環境污染。另一項研究在腫瘤藥房和門診病人治療區的工作台表面上檢測到了環磷酰胺。濃度為0.005-0.035mcg/cm2，提示可能會發生皮膚暴露。
腫瘤專科醫院的化療病房或綜合醫院的腫瘤科病房及化療門診，護士接觸化療藥物頻繁， 具有職業暴露的危險性，應當注意化療防護問題。在Krstev S(2003)對8所醫院中186名化療的護士的調查中發現，只有38%的護士使用垂直層流安全櫃進行化療藥物的配製，82%在操作過程中戴手套，57%戴口罩，少數醫院建立中心配藥室及製定操作指南和污物處理標準程序。
在調查的醫院中，均沒有實施對暴露環境的生物學監測。[7]美國哥倫比亞大學護理學院Martin S（2003）對在門診工作的腫瘤科263名護士的個人防護情況做了一項調查研究，94%的護士在化療護理時戴手套，55%的護士穿防護服，經常戴面罩的不足6%，99%的工作場所配有排氣通風設備，只有46%的工作場所實施醫學監測。化療護士執行操作的規範性有所提高，但對職業暴露的醫學監測不廣泛，持續性差。[10]
據國內一項調查發現，我國目前僅有幾家腫瘤醫院建立了靜脈配液中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services ， PIVA），由專業護士配製化療藥，實施科學的集中式管理模式，而絕大多數的醫院（包括腫瘤專科醫院和綜合醫院）採用的是不科學的分散式管理，並且防護措施不當。分散式管理擴大了化療藥物的接觸人群和空間，從而增加了腫瘤化療病房的職業暴露的危險性。
2．抗腫瘤藥暴露、污染和傳播的途徑
玻璃瓶、安瓶在操作時不慎打破，藥液溢出；粉劑安瓶打開和瓶裝藥液抽取後拔出針頭時，可出現肉眼看不見的溢液形成含有毒性的微粒的氣溶膠和氣霧；使用橡膠皮塞小藥瓶時存在壓力增強以致藥液噴出；把注射器裡的空氣排出時，藥物散發到空氣中；安瓶中未被使用的藥液被敞置在操作台上；操作過程中有時針栓脫落，藥物溢出；用過的安瓶或瓶蓋（通常剩有藥液）投入垃圾中或註射器內多餘的藥液被擠出，都可能導致藥液散發到空氣中；病人尿液或其它分泌物中都含有小劑量抗癌藥。
以上這些情況的發生均可使抗腫瘤藥經過直接接觸、呼吸道吸入或消化道攝入而致醫護人員職業損傷。
抗腫瘤藥操作規程和防護措施
在操作過程中為了減少專業人員配藥及處理化療物品過程中的接觸劑量以達到防護目的，需要遵循兩個原則：
（1）醫院工作人員盡量減少不必要的與化療藥物的接觸
（2）盡量減少化療藥物對環境的污染。而根據以上原則，應制定相關專業人員職業保護的安全防護規則。
1. 加強專業人員職業安全教育
執行化療的醫務人員必須經過化療專業培訓，以化療的基礎知識、化療的副作用及預防處理、化療潛在的職業危害和防護措施為培訓內容。從而提高專業人員對化療藥物潛在危險的認識，制定合理的防護措施，使專業人員全面掌握並規範化療防護操作程序，增強防護意識。對經常接觸化療藥物的醫護工作者應建立健康檔案，定期進行健康檢查。
2. 配製化療藥的環境準備
(1) 藥物處理中心化
為使臨床在使用化療藥物過程中達到安全防護，必須將化療藥物處理中心化。醫院最好設置靜脈配液中心（PIVA），採用集中式管理，即由經過培訓的專業人員在防護設備齊全的化療備藥操作室負責所有化療藥物的配製及供應。這樣才能實施比較有效而經濟的防護措施，並有利於廢氣物的集中處理，以使污染縮小到最小範圍，有利於職業安全和環境保護。
(2) 抗腫瘤藥物的配製工作應在專門的配藥室和層流操作台上（生物安全櫃）進行，以減少醫護人員被動吸收化療藥的機會。配藥室應設在人流較少處，室內應安裝排風設備，保證空氣的流通。生物安全櫃有一種特製的垂直流裝置和HEPA過濾網，特有的負壓操作環境，可有效防止有毒氣體的溢出，沒有氣體的再循環過程，更有效的保護操作者。
因此，使用操作櫃配製化療藥物，可以防止含有藥物微粒的氣溶膠或氣霧對操作者的危害，使之達到安全處理化療藥物的防護要求，保護操作者及環境在備藥和處理廢物時不受藥物微粒氣溶膠或氣霧的污染，保護備藥環境無微粒物質（包括生物的），防止藥物被污染，也保護維修人員在常規檢查、更換附件或修理污染濾器時的安全。
3. 接觸抗腫瘤藥物的操作規程
加強對接觸抗癌藥護士的工作科學規範化管理，加強接觸抗癌藥護士的自我防護知識的教育，進行專職培訓，實行常規性防護知識考核，制定護士接觸抗癌藥操作規程、安全防護措施。
藥品的配製人員應接受專門訓練，由專人配藥；有統一的安全操作規定；使用專用操作台–生物安全櫃；配藥室備有排風、通風設備，操作者背對著空氣流動方向進行操作；常規佩戴一次性帽子、口罩、長袖防護服，必要時戴眼罩；戴手套前及脫離手套之後應認真洗手；使用一次性輸液器、注射器、軟包裝輸液袋， 用後放專用袋中密閉處理；藥品配製操作檯面應覆以一次性防護墊，減少藥液污染。
污染或操作完畢注意事項
總結
醫學科學的發展，推動了腫瘤護理專業的進步，也使我們在一定程度上認識到腫瘤治療的職業危害，應高度重視護士職業防護問題。制定可行的科學的管理方法，在現有條件下從預防著手，增強防護意識，提高自我防護能力，作好利於護士身心健康的防護措施以及規範操作、公衛監督、生物監測和環境保護等，降低職業性危險性，以達到職業防護作用。
關鍵字：#腫瘤病人化療中的職業防護
