導讀：在腫瘤的診斷中，細胞病理學診斷是最常採用的方法之一。雖然自1941年就確定了宮頸和陰道細胞學的診斷價值，可以說是古老的和
在腫瘤的診斷中，細胞病理學診斷是最常採用的方法之一。雖然自1941年就確定了宮頸和陰道細胞學的診斷價值，可以說是古老的和傳統的技術，但在不斷發展著和不斷廣泛應用著。人們無論參加防癌普查或到醫院就診，會常常與細胞學醫生和技術人員打交道，更會拿著醫生開出的細胞學送檢單去檢查，亦會看到細胞學的診斷報告。腫瘤治療後的病人仍然會到細胞學室複查和隨診。
一、細胞病理學涵義
人們常常認為細胞病理學就是查癌細胞。對，但不完整。 Cytology、Cyto意為細胞，logy意為學問，Cyto與logy連起來則表示研究細胞的學問，即細胞學。
細胞學的本來意義包括範圍很廣大，不僅是細胞診斷學，也包括細胞生物學等。人們常常將細胞診斷學、臨床細胞學或細胞病理學簡稱為細胞學。
這門科學屬於診斷病理學範疇，當今最為提倡稱為細胞病理學(Cytopathology)。
細胞病理學是以組織學為基礎，研究組織碎片、細胞群團、單個細胞的形態和結構、以及細胞間比鄰關係並探討組織來源的一門科學。
細胞病理學包括兩大部分，脫落細胞學(Exfoliative Cytology)和針吸細胞學或稱小針穿細胞學(Fine Needle Aspiration Cytology or Fine Needle Aspiration Biopsy ，縮寫FNAC)。所謂小針是指穿刺針頭外徑小於1mm(瑞典)或小於0.9mm(中國)，國內一般採用7號(外徑等於0.7mm)針頭進行針吸或穿刺，其針頭長度不限，依據需要選擇長短。
二、細胞病理學檢查程序
腫瘤醫院和大多數綜合醫院都設有細胞學室。一般在病理科里設有細胞學室。有些醫院細胞學為獨立科室。個別醫院在檢驗科，在國內不少婦產科中設置婦科細胞室。
當臨床醫師開出細胞學檢查送檢單後，有些細胞檢查直接到細胞室去做。例如：體表腫物針吸細胞學檢查，由細胞學醫師操作取材。有些檢查則由臨床醫師取材，例如抽取胸水、腹水、宮塗片和內臟腫瘤穿刺。有些檢查去找影像診斷科醫師取材，例如：胸腔和腹腔腫物等在超聲、CT引導下取材。有些檢查由患者自己按醫囑要求收集標本。例如：尿液和痰液等。
檢查的程序：是收集檢查標本，然後進行製備塗片。將選擇適合檢查質量的標本塗抹到借助顯微鏡檢查的玻片上。為了保存細胞結構清晰，還需用固定液固定15分鐘以上。同時為了認清細胞的形態特徵尚需給細胞加上顏色，也就是染色。染色的方法很多，常規染色有巴氏和蘇木素-伊紅法，有時依據需要還要進行特殊染色幫助診斷。染色完畢用特殊透明膠將特製顯微鏡檢查的蓋玻片封上。最後才能在光學顯微鏡下，逐個視野尋找細胞，仔細分析這些細胞對診斷的意義，進行初步診斷。在中國醫學科學院腫瘤醫院細胞室，每天早晨工作人員集體用多頭顯微鏡閱讀有關病例，觀察和討論後再由負責醫師發出診斷報告。
細胞學的送檢單還要保留，並將診斷結果記錄於登記本中。每例玻片還要存檔保存，診斷為癌和有問題病例的玻片長期保留。沒有癌細胞的塗片需存儲兩年後處理。
多年積累的最佳常規檢查的流程，需要一定時間才能作出最佳診斷，一般48小時發出診斷報告。
三、細胞病理學在腫瘤診斷中的作用
1．進行人群或癌症高發區的普查
一般為定期有的放矢地檢查某種癌症，可發現病人自己感覺不到症狀的癌瘤，包括不少早期的惡性腫瘤，為早期治療爭取時間，大大改善病人的預後。例如：堅持多年的防癌普查使全世界宮頸癌的死亡率和晚期癌的發生率普遍下降。北京等10個省市地區612407例宮頸癌普查，發現早期浸潤癌和原位癌佔癌檢出的61.02%。 1974年河南林縣姚村14002人食管拉網細胞發現癌221例，其中早期癌佔78.6%；1975年林縣城關食管拉網10330人找出癌237例，早期癌達83.6%。
2．診斷癌瘤，發現早期癌，為早期治療提供依據
細胞學檢查通過宮頸刮片、宮內膜吸片、食管拉網、尿、漿膜腔積液、溢乳塗片、痰塗片、內鏡刷片、針吸內臟和體表腫塊等途徑的檢查,診斷癌細胞或肉瘤細胞並能夠進一步明確組織類型。因而是腫瘤診斷的重要方法之一。對較小腫物或體徵不明顯或病人感覺不到症狀時，到醫院體檢細胞學檢查也能發現早期癌。
3．癌瘤治療後隨診
惡性腫瘤患者治療後定期復查或確定是否復發。細胞學檢查是最方便的方法之一。
4．認識癌前病變
細胞學診斷能夠發現癌前病變，所謂癌前病變就是在一些致癌因素長期作用下，其發展為癌潛在危險的某些形態變化，經過治療可以轉歸正常。因此，為癌症防治提供形態學依據,是營養干預試驗和藥物阻斷治療癌前病變轉歸的重要監測指標。
5．提示良性病變
針吸腫物亦能提示炎症感染，如淋巴結腫物針吸,依據一定形態特徵提示化膿性炎症或結核性病變等。脫落細胞學檢查也能夠明確某些良性病變，如宮頸刮片發現線索細胞提示細菌性陰道病，發現核週空穴細胞則提示人乳頭瘤病毒感染等。
四、細胞病理學的應用價值
1．無創傷性取材或微創性取材
取材途徑簡便快速，刮、塗、印、刷、抹、摩擦、離心集中和針吸、穿刺等，對病人損傷極小。以此奠定了細胞病理學應用的前景。
脫落細胞學主要利用病人分泌物和排泄物進行檢查。如病人咯出的痰，乳頭的分泌物，尿,胸、腹水等。
針吸或小針穿刺對體表和內臟腫物進行細胞學檢查。小針的外徑不超過１mm或不超過0.9mm。體表腫物操作方便,經皮取材；內臟腫物在模擬定位機、CT、超聲檢查等引導下經皮取材。理論上針吸可能引起針道種植，實際發生極少，有報導發生率0.005%。筆者尚未遇到。
針吸或小針穿刺對病人預後沒有不良影響，小針穿刺是否安全，爭論的焦點在乳腺腫物穿刺與否，實踐證明如下述：
魯賓(Robbing)等通過美國紐約紀念醫院1576例乳癌根治術患者的追踪研究，認為針吸對乳癌5年存活率沒有影響。
勃爾(Berg)等將患者按年齡、腫瘤組織型、組織分級、原發瘤大小和淋巴結轉移五項指標分針吸組和非針吸組370對，連續觀察15年，結果兩組病人5年、10年和15年生存率相仿，無統計學差異。
闞秀等總結713例行根治術乳癌病人，分為針吸與非針吸兩組，兩組原發腫瘤大小，淋巴轉移及病理類型幾種較重要的影響預後因素基本一致。結果兩組5年存活率分別為79.5%及72.7%；2年內死亡率分別為7.9%和10.8%，均無統計學差異。
當今在國際和國內廣泛開展針吸細胞病理學檢查，行之安全。
2．應用研究範圍廣泛
全身各系統器官幾乎都能應用細胞學檢查方法。鼻咽刮片、食管拉網、溢乳塗片、宮內膜吸片、宮頸和陰道刮片、痰檢、尿檢、內鏡刷片等；以及甲狀腺、縱隔和肺、胸膜、肝、胰腺、腹膜後腫物、前列腺、骨、皮膚和軟組織腫物等，針吸均可用細胞病理學方法進行診斷。
3．診斷的敏感性和特異性尚滿意
“敏感性和特異性”為評價細胞學診斷水平的指標。宮頸和食管細胞學檢查敏感性和特異性較高，其在醫院的敏感性80%～95%以上和特異性95%～100%。但1994年吉梅因(Gemain)等的報導宮頸敏感性63%～79%，宮頸特異性89%～94％；另外，作者報導食管敏感性47%，食管特異性81%。針吸細胞學各個器官組織腫物的敏感性和特異性不盡相同。一般敏感性在70%～90%或更高，特異性95%以上。塗片細胞形態結構清晰，核內微細結構清楚，對診斷起了不可忽視的作用。
4．難於獲取組織病理診斷時，細胞病理學達到形態學診斷目的
如肺和縱隔或腹腔腫物不適宜手術的病例，經皮穿刺細胞學大部分能夠明確腫物性質和基本的組織類型。給放療或化療提供形態學診斷依據。
5．細胞病理學可代替部分冷凍切片檢查
如乳腺腫物針吸細胞學報告肯定是癌，術中一般不再做冷凍切片檢查，縮短了手術時間。又如某些部位腫物，術中取活檢困難時可針吸塗片診斷，確診性質時直接手術切除。此時，細胞學專家掌握的診斷標準嚴格，若形態不十分肯定時，必須冷凍切片檢查。
五、細胞病理學診斷的局限性
診斷時尋找組織碎片、細胞群、細胞團和單個細胞的形態結構，以及彼此關係作為依據。雖然細胞未經脫水、包埋、切片的處理，細胞結構清晰可辨。但是觀察不到組織結構關係，至使在診斷上有時產生片面性和局限性。
1．原因
(1) 取材不滿意則降低診斷的敏感性如收集痰並非病人從肺深部咯出則不能找到癌細胞。食管拉網充氣不足就摩擦不出癌細胞。晚期宮頸癌易出血可能塗片中僅見血細胞和壞死物則難明確診斷。針吸肺巨大腫物僅從一個部位吸出少許細胞成分，從而造成診斷的片面性。
(2) 腫瘤分化的影響高分化腫瘤僅獲取少許細胞成分，則診斷為不典型增生或不能作出診斷報告。低分化腫瘤容易明確惡性，如何鑑別組織類型非常困難。
(3) 有些細胞雖然是良性改變，但某些特徵貌似惡性，所以給診斷帶來麻煩。例如：不典型增生細胞、組織修復細胞和某些良性改變細胞的影響，致使造成假陽性診斷。不典型組織修復細胞，常常出現大核仁、多核仁、偶爾見到核分裂相，其與低分化癌或腺癌鑑別困難，單純皰疹毒感染其細胞增大、多核和核內包涵體頗似癌細胞等。
(4) 腫瘤細胞退變的影響惡性腫瘤生長迅速，往往發生變性和壞死。塗片中有時僅見壞死物、退變細胞碎片和退化性改變的細胞，結果不能明確診斷。
2．改善局限性的關鍵
(1)改良取材方法：改進塗片製備技術等，例如：目前國內正在逐漸推廣的液基細胞學製片方法，使有效細胞成分盡量取到玻片上，並且細胞保存良好，結構清晰，給診斷帶來方便。加強取材技術人員培訓，盡量獲取供診斷的足夠細胞成分和清晰細胞結構。
(2)探討光鏡中與惡性細胞類似形態改變的特徵，提高鑑別診斷能力。
(3)應用輔助診斷的各種新技術電子顯微鏡、免疫細胞化學，細胞自動識別（影像分析系統和流術儀）和分子生物學、基因分子生物學技術等，應用於細胞病理學診斷的疑難病例。幫助光鏡鑑別組織類型和探討組織來源或糾正光鏡錯誤診斷組織類型，或支持光鏡診斷達到雙確診目的，或減少因視覺疲勞的漏診率。
六、需要患者積極配合細胞學檢查
為了提高細胞學檢查的準確性，需要患者合作共同完成高質量的供檢查標本採集。醫生不僅開出送檢單，更重要的是向患者交待收集細胞學材料的注意事項，同時，患者仔細聽醫師說明送檢要求、認真收集標本、立即送檢。例如檢查痰液、病人應在咳嗽時，感覺從深部咯出的痰液，吐一口在醫院指定的痰盒裡，每天送檢一次，一般查三次之後細胞病理醫師發出診斷報告。進行食管拉網檢查，晨起不進食水，最好當日不吸煙，吞網時病人按醫師要求做吞嚥動作，盡量控制短暫噁心往下吞網，才能保證拉網成功並獲取足夠提供診斷的細胞；送檢尿液也應按醫師要求留尿，如有血尿時一定送檢血尿。進行胸腔小針穿刺時，醫師囑患者暫時憋氣就應該按要求憋住呼吸等等。如果病人自己稍馬虎，則不能獲得滿意的診斷。假如病人自己送檢不是從肺深部咯出的痰而是咽部分泌物或口水，此時就檢不出癌細胞。食管拉網時隱瞞醫生晨起已進食，則網上粘附食物殘渣或嘔吐物而影響尋找癌細胞。若病人將保留送檢標本在室溫下擱置過久，細胞退變、壞死亦會造成不滿意的結果。
七、如何理解細胞病理學報告
細胞病理學報告是指臨床醫師開出送檢單，細胞學人員按要求作出診斷，然後把診斷結果和建議用書面形式返回病案。是醫師綜合診斷的依據之一。
細胞學診斷報告分為兩種。其一，分級診斷法，以巴氏五級法為代表，目前不提倡應用分級法。另一種為描述性診斷法。宮頸細胞學描述性診斷以TBS(The Bethesda System ，貝塞斯達系統)法為代表。
報告一般分為在正常範圍，或未見癌細胞，感染，反應性細胞改變，癌前病變，可疑癌或可疑惡性和癌或肯定惡性。癌前病變提請臨床進一步檢驗追隨，關於可疑惡性，細胞學認為可能為癌，但不能肯定，需要立即進一步檢查、複查，以便確診。追隨結果至少60%以上能肯定惡性。
同時報告中應該指出取材情況：滿意、尚滿意和不滿意，不滿意標本應重複取材。取材不滿意常常難免，需再次收集標本進行檢查，患者應配合，這對明確診斷有益。
總之，細胞學報告是臨床醫師綜合判斷的依據之一，細胞學診斷惡性腫瘤或癌具臨床價值，細胞學診斷陰性，即未發現癌細胞時，不能單憑幾次檢查解釋為沒有腫瘤存在，僅說明本次取材標本中為陰性，應該聽取臨床醫師綜合判斷檢查的診斷結果。
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關鍵字：#細胞病理學在腫瘤診斷中的價值
