導讀：白血病的化學治療(長海醫院血液科)
白血病的化學治療
第二軍醫大學長海醫院血液科
中國人民解放軍血液內科中心
造血與血液系統
造血器官：骨髓、脾、淋巴結（淋巴組織）、單核-巨噬細胞系統
血液有形成份：紅細胞、白細胞、血小板
造血幹細胞——
人體內所有血細胞的種子
是我國十大高發惡性腫瘤之一
我國白血病發病率為2.76／10萬
在我國各年齡組惡性腫瘤死亡率中，白血病佔第6位（男性）和第8位（女性）
在兒童和35歲以下成人中則居第1位
白血病的發病率
類型年發病率（發病數/10萬人）
西方國家* 中國** (構成比%）
CML 1?2 0.36 13.4
CLL 2?3 0.05 1.7
AML 2?3 1.60 58.9
ALL 1?2 0.67 24.6
總計5?10 2.71（0.38-5.82)
白血病分類與分型FAB分型——急性髓細胞白血病
AML-M1 急性粒細胞白血病未分化型
AML-M2 急性粒細胞白血病部分分化型
AML-M3 急性早幼粒細胞白血病
AML-M4 急性粒單核細胞白血病
AML-M5 急性單核細胞白血病
AML-M6 紅白血病
AML-M7 巨核細胞白血病
ALL 分型
L1：原始或幼稚淋巴細胞以小細胞為主
L2：原始或幼稚淋巴細胞以大細胞為主， 大小不等
L3：原始或幼稚淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致
急性白血病MIC(M)分型
細胞形態學Morphology
細胞免疫學Immunology
細胞遺傳學Cytogenetics
分子生物學Molecular biology
白血病臨床表現
急性白血病細胞異常增生，瀰漫性地浸潤各種組織器官
骨髓：正常造血受抑，正常血細胞減少
紅細胞減少：貧血
白血病減少：免疫功能受損，感染、發熱
巨核細胞減少：血小板減少，出血
骨骼：骨關節疼痛，胸骨壓痛
肝、脾、淋巴結：肝、脾、淋巴結腫大
遺傳學
遺傳學
遺傳學
遺傳學
遺傳學
遺傳學
白血病療效標準
完全緩解（Complete Remiion, CR）
部分緩解（Partial Remiion, PR）
未緩解（No Reoe, NR）
復發（Relae）
白血病療效標準
持續完全緩解（Continuous Complete Remiion, CCR）
長期存活(Long term survival)
無病生存(Disease free survival)
臨床治愈(clinically cured)
白血病的治療
對症支持治療
化學治療
誘導分化和誘導凋亡治療
放射治療
生物治療
造血幹細胞移植
化學治療
成人急性白血病
完全緩解60~80%
長期生存20~40 %
兒童急淋
完全緩解90%以上
長期生存70～80%
可以說，白血病已經不是不治之症
白血病治療階段示意圖
白血病化療藥物分類——按藥物的性質
① 抗代謝類：如抗葉酸（氨甲蝶呤，MTX）、抗嘌呤（6巰鳥嘌呤，6TG）、抗嘧啶（阿糖胞苷，Ara-C）等；
② 烷化劑：如環磷酰胺（CTX）、環已亞硝脲（CCNU）；
③ 植物鹼類：如長春新鹼（VCR）、長春地辛(VDS)、Har；表鬼乙叉甙（VP16）、表鬼噻吩苷（VM26）；
④ 抗生素類：如柔紅黴素（DNR）、阿黴素（ADM）、去甲氧柔紅黴素（IDA）
⑤ 酶類：左旋門冬酰胺酶（LA）；
⑥ 激素：強的松（Pred）、地塞米松（Dex）；
⑦ 誘導分化類：全反式維甲酸（ATRA）、砷劑等。
白血病化療藥物分類——按細胞週期動力學
① 細胞週期非特異性藥物
② 細胞週期特異性藥物
白血病化療藥物分類——按作用機制
①直接與DNA發生共價結合的藥物：如烷化劑環磷酰胺（CTX）；
②干擾DNA生物合成的藥物：如氨甲喋呤（MTX）、6巰鳥嘌呤（6TG）、阿糖胞苷（Ara-C）；
③插入DNA雙螺旋，與其形成非共價結合物：如柔紅黴素（DNR）、阿黴素（ADM）；
④抑制有絲分裂的藥物：如長春新鹼（VCR）。
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
（1）誘導緩解：基礎方案：
VP方案：
長春新鹼（VCR，1.4mg/m2/w）
潑尼松（Pred，30～40 mg/m2/d）
85～95%的兒童急淋可在4～6週內獲完全緩解率，
成人急淋CR率也達50%以上。
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
VPL方案：
長春新鹼（VCR，1.4mg/m2/w）
潑尼松（Pred，30～40 mg/m2/d）
左旋門冬酰胺酶（ LA（6000IU/m2/d×10）
可使兒童ALL的CR率達85～100%，成人ALL的CR率達70～85%
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
VDP方案：
長春新鹼（VCR，1.4mg/m2/w）
柔紅黴素（DNR，30～45 mg/m2/d×3）
潑尼松（Pred，30～40 mg/m2/d）
兒童ALL的CR率達85～100%
成人ALL的CR率達70～85%
5年無病生存率42%
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
VDCP方案：
VCR（1.4mg/m2/w，d1,d7,d15,d21）
DNR（30～45mg/m2/d,d1-3）
CTX（600mg/m2,d1,d15)
Pred（30～40 mg/m2/d, d1-15,其後緩慢減量，直至第28天停藥）
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
(2)緩解後治療——鞏固強化：
ALL誘導化療達CR後，可應用原方案鞏固1～2療程，然後選用阿糖胞苷（Ara-C）與VP16、VM26或米托蒽醌等組成方案及大劑量MTX進行交替強化治療。每月一次，至少6個療程，然後適當延長強化療間歇期。每2-4月1次，共3年。
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
(2)緩解後治療——維持治療：
在強化療的間歇期可考慮每月選用6MP (75mg/m2/d7天，休3天)、MTX（10mg/m2, 休9天）、CTX(100mg/m2/d7，休3天)，交替進行維持治療，有助於延長緩解期。
白血病治療——急性淋巴細胞白血病
（3）中樞神經系統白血病的防治：
常用鞘內註射：
MTX 8～12mg/m2 和/或Ara-C 20-30mg/m2
Dex 5mg/次
預防：每療程一次及每次強化時一次。
治療：隔日1次或每週3次，直到腦脊液正常， 然後每次強化治療或每4～6週重複1次
白血病治療——急性髓系白血病
(1) 誘導緩解：標準誘導緩解方案
DA3+7方案： DNR，40-60mg/m2，d1-3
Ara-C，100-200mg/m2，d1-7
CR率為55%～80%
HA7+7方案：可取代DA方案，療效相似
三尖杉酯鹼4mg,d1-7
阿糖胞苷100-200mg/m2，d1-7
白血病治療——急性髓系白血病
去甲氧柔紅黴素（IDA，1213mg/m2）取代DNR與Ara-C組成的3+7方案
二線化療藥物：米托蒽醌、阿克拉黴素、AMSA、VP16和VM26與DNR的療效（CR率）相似或稍優
白血病治療——急性髓系白血病
（2）緩解後治療：
DA
HD-Ara-C
VM26+Ara-C
序貫交替強化，共6次，至少2療程的HD-Ara-C（23g/m2，q12h，共36天，主要用於<60歲的AML）
其後不再進行維持治療
白血病治療——急性髓系白血病
（3）誘導分化治療：
全反式維甲酸（ATRA）——維生素A衍生物。
維甲酸衍生物有1500多種，統稱為維甲酸類。
ATRA治療M3的CR率高達80%以上，其中PML/RAR陽性的M3病人CR率可達95%
全反式維甲酸（all-tra retinoic acid，ATRA）
CML臨床表現
常見症狀和體徵
? 乏力
? 體重下降/食慾減退
? 腹脹
? 脾腫大
實驗室檢查（慢性期）
? 白細胞增多（10~200×109/L或更高）
? 分類以中性粒細胞為主，伴嗜鹼及嗜酸粒細胞增多
? 血小板增多
? 貧血（早期無）
慢性髓細胞白血病實驗室檢查
白細胞增多和/或者脾大而疑診CML者，應進一步作以下檢查：
全血細胞計數，細胞分類和血小板計數。
骨髓塗片和骨髓活檢（明顯或極度增生，以髓係為主，粒紅比：15~20:1，AKP積分明顯減弱或為0）
細胞遺傳學分析（Ph染色體）
分子生物學檢查（bcr-abl融合基因）
CML分期
CML的細胞遺傳學異常: Ph 染色體
Ph 染色體: t(9;22) 易位
bcr-abl 基因具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白
CML的治療反應類型
血液學反應：外周血細胞計數正常，監測病情不夠敏感
細胞遺傳學反應：Ph染色體減少或消失。監測病情較敏感
分子生物學反應：bcr-abl基因的減少或消失。監測病情最為敏感
慢性期CML的治療目標
緩解症狀，提高生存質量
使升高的白細胞數恢復正常
縮小腫大的脾臟，緩解其伴隨的臨床症狀
緩解並發症，如骨髓過渡增殖所致的痛風
遺傳學緩解
Ph染色體轉陰
bcr/abl轉陰
延長生存時間，臨床治愈
CML的治療選擇
化療
羥基脲與白消安
聯合化療
干擾素-
甲磺酸伊馬替尼(格列衛，STI571)
異基因造血幹細胞移植(Allo-HSCT)
伊馬替尼的作用機制
造血幹細胞移植
將正常造血幹細胞種植到患者體內，使其增殖分化，以替代患者病態的造血細胞，從而使患者的造血功能恢復正常
大劑量化療/放療+自體造血幹細胞移植
提高療效
預處理—目的基本技術
治療腫瘤：
最大程度清除患者體內殘存的腫瘤細胞
為移植的干細胞留出空間，以便於其定位、增殖分化
免疫抑制
治療非腫瘤性疾病
免疫抑制、清除異常細胞及提供細胞植入發的空間
預處理—方案基本技術
白血病
環磷酰胺120mg/kg
全身放射治療800-1000cGy
環磷酰胺120mg/kg
VP16 900-1500mg/ m2
全身放射治療800-1000cGy
馬利蘭4 mg/kg X 4天
環磷酰胺60 mg/kg X 2天
造血幹細胞移植— 效果
異基因移植
慢粒白血病
長期無病生存率60-70%
急性白血病
長期無病生存率50-60%
重症再障
長期生存率60-70%
謝謝！
第二軍醫大學長海醫院血液科
中國人民解放軍血液內科中心
關鍵字：#白血病的化學治療長海醫院血液科
