導讀：若對所有DLBCL患者進行化療前常規篩查，則會顯示出較高的成本效益。這是因為與其他替代策略相比，前者費用最低且1年生存期有優越性
醫學期刊承載的一項重要功能是促進不同利益集團的信息交流。這些交流可能涉及到研究者的研究發現;JCO雜誌所刊載的關於I-II期臨床試驗結果即是這一宗旨的典範。另一方面，實踐者之間可能更熱衷於交流那些臨床技能，如述評和病例手稿包括JCO Oncology Grand Rounds中刊載的文章等，這些均為臨床實踐提供了指導。從研究者到實踐者和決策制定者的交流活動包括隨機對照試驗(RCTs)結果和系統綜述。這些交流信息包括對患者的護理和健康護理政策。對於政策決策，經濟評價發揮著重要作用。當面臨這些問題時，正確理解採納這一干預措施的理由是有益的：在資源稀缺的前提下，如何選擇與機會成本相關。因為一項資源可用於這一目的，而對於另一目的則完全無用。 JCO為準備進行經濟分析報告的研究者提供了一份指南，並為可能影響到決策的分析報告提高了收錄優先級。
這篇文章是對上述社論的積極響應，Zurawska等人提供了一份成本效果分析，對擴散性B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者接受利妥昔單抗，長春新鹼-放線菌素D，阿黴素，長春新鹼和潑尼松(R-CHOP)化療前進行乙肝病毒(HBV)篩查進行了評估。他們的分析數據證實，當進行R-CHOP治療時，慢性感染HBV的DLBCL患者將會經歷HBV的再激活，進而導致急性肝炎，最終結果是感染相關性死亡率上升，從而中和了化療本可帶來的發病率和死亡率，以及淋巴瘤和暴發性肝炎的次級控制的受益。
這項分析假定篩查和預防策略是有效的。作者得出結論是，若對所有DLBCL患者進行化療前常規篩查，則會顯示出較高的成本效益。這是因為與其他替代策略相比，前者費用最低且1年生存期有優越性。姑且不論上述假設及作者結論的含義，按文獻記錄分析完成的經濟評價中，考慮到這些研究對像有清楚的差異(全部篩查，只篩查高危人群，不進行篩查等三種策略)，作者(加拿大某省長期護理保險部)提出了自己的分析觀點，成本評估可能是複雜但有價值的過程，結果的差異往往很大，研究者在其評估過程中加入了敏感性分析。一個小型評論所得出的結論往往是誇大的，因為不同篩查方法的成本和生存期受益差異具有邊緣化傾向，標準基準線內的全部篩查策略的成本效益分析很可能得出更保守的結論。在HBV流行率更大的地區對所有DLBCL患者進行普篩，有望得出比加拿大研究中更佳的成本效益比值。
存在爭議的是這一成本效益分析結論如何應用於對所有DLBCL患者進行HBV的篩選中去呢?其他的信息有助於理解Zurawska等人的結論。首先，一個重要問題，HBV感染的癌症患者化療中再激活風險是得到公認的，且有可靠數據顯示，淋巴瘤患者免疫功能受到抑制，治療中使用包括類固醇此類的藥物，且正在使用利妥昔單抗的患者，風險值越大。第二，一項包括兩項RCTs研究和其他觀察性研究數據的meta分析也同時使用了具有嚴格的限制性條件的數據，得出的結論是乙肝病毒表面抗原檢查呈陽性的癌症患者接受化療後，拉米夫定進行預防優於不進行處理。第三，將這兩種觀點進行綜合，就可以得出與許多指南一致的結論，推薦對HBV陽性的癌症患者人群進行HBV篩查和抗病毒預防，特別是當使用利妥昔單抗治療淋巴瘤時更是如此。我們推薦對接受利妥昔單抗治療的良性腫瘤患者進行篩查。最終的結果是，儘管存在著指南，但對推薦領會不足也導致了實踐操作上的差異：Zurawska等人引用數據證實，在他的研究區域內僅有14%的癌症患者化療前接受常規篩查，澳大利亞一項有淋巴瘤專家參與的調查顯示，47%的患者化療前從未接受HBV篩查，1997年至2009年間，北美教學醫院僅有36.6%的接受利妥昔單抗治療的患者進行HBV篩查，然而，在相關指南公佈後，這一數據迅速上升至67.4%。
既往調查提示，對推薦的採納率變動的原因之一是緣於對成本效益比的擔心。 Zurawska等人的結論不遺餘力地淋推薦淋巴瘤患者選擇接受篩查，特別是近日發表於JCO雜誌的一篇論文提及的成本效益比，更是打消了這種憂慮，它強調對實體腫瘤患者進行化療前篩查效價比頗高。這一分析中，對於一名接受輔助治療的患者而言，每有1生命年的獲益相應的成本為$88,224(數據轉化自澳大利亞元)。 Day和Zurawska等人關於方法策略經濟評估的綜述提示，對於所有DLBCL患者進行篩查和預防的獲益以及成本效益比均比上述患者更大。
與將要接受化療的其他類型癌症患者人群相比，DLBCL患者HBV感染背景風險更高，經歷過更多的免疫抑製劑治療過程，經過治愈性意向治療而非姑息性意向治療，並且當治療大部分實體瘤患者時，還與腫瘤體積超過預計的的減小程度相關。這些差異會變得更大，因為與CHOP相比，R-CHOP與更大優先級疾病控制和總體生存期相關，但也會與更多的免疫抑製劑治療以及更大的HBV再激活風險，以及臨床和嚴重性HBV相關性肝炎風險相關。這樣，對HBV再激活的預防就顯得尤為重要，預防的成功也就意味著更大程度的受益。這些推測也引發了人們的討論：Zurawska等人研究中所使用的1年生存期終點太過保守，這樣一來，HBV再激活相關的長期發病率和死亡率就被低估了。
Zurawska等人的分析結論會改變醫師行為，強化專家學會及健康護理部門的推薦並減少操作誤差嗎?一個建議性操作方針的推行會帶來具有現實可行性的經濟參數嗎?一個有關經濟評估的核心準則的更大疑問浮出水面，正是基於這個假設此項分析才有實施的必要：是否有足夠的證據證明HBV篩查和預防策略的有效性?在2010年，美國臨床腫瘤學會(ASCO)推出了一項臨時臨床意見書(PCO)，旨在對這一疑問進行解答;這一PCO包括了與其他部門發布的推薦不同的結論，並對產生差異的原因進行了解釋，這也有助於理解為什麼推薦並沒有得到完全的採納。
與其他部門不同，美國疾控中心推出的ASCO PCO斷定對癌症患者個人進行常規篩查的淨獲益和不利影響均因缺乏足夠證據而無法得出確切結論，僅適用於接受利妥昔單抗治療的淋巴瘤患者(不同於進行普篩)的推薦亦是如此。他們認為，並不存在適當證據證明HBsAg檢查可作為陽性人群的篩查工具和預防性措施。這一PCO結論的概念性基礎是充分認識到新出現的科學證據呈現錯綜複雜，發展迅速的局面，許多影響力較大的綜述在試圖解答“這是否會改變我的實踐操作?”這一問題時，其結論都不約而同地標上“暫時性”的標籤。所以，至少在治療DLBCL患者時應注意，ASCO PCO是否有所更新?如果已更新，Zurawska等人的分析提出的預防的有效性應被著重強調;由於並沒有忽視可選擇的不同篩查策略的重要性，他們的數據指出即使對於感染風險較低的人群來說，篩查的成本效益比也較高。
ASCO PCO意見書適用於3種人群：非淋巴瘤患者人群，曾接受CHOP治療的DLBCL患者人群，正在接受R-CHOP治療的DLBCL患者。 PCO認為需進行手術切除的實體腫瘤患者發生嚴重性肝炎的風險較小，而接受姑息性化療的轉移性腫瘤患者更有可能發生癌症相關的風險，進而影響到發病率和死亡率。 ASCO PCO中提到的因缺乏證據而具有的不確定因素多是指此類人群。 Zurawska等人的分析工作需要得到最新的淋巴瘤特異性的有關證據。僅有的兩項RCTs研究評估了接受CHOP治療，但未接受R-CHOP治療的DLBCL患者，其結論支持Zurawska等人的研究。這些試驗的結果表明HBV再激活和HBV相關的臨床肝炎和嚴重性肝炎的發生率均下降。
臨床疑似HBV肝炎的減少程度具有實質性的效果(45% versus 5%)，但其樣本庫僅納入了84例患者。這些試驗不能提供足夠多的數據，因此不能得出任何關於停止預防性治療後的臨床肝炎發生風險和長期生存率的結論。但卻被大多數指南的製定者採納當作預防措施推薦的可靠證據。 R-CHOP的使用會帶來新的麻煩。 HBsAg陽性患者的再激活風險正在上升，但對於HBsAg檢查陰性，而乙肝核心抗體(anti-HBc)顯示陽性的患者人群，一個新的風險群正慢慢浮出水面。更進一步，預防性治療結束後，R-CHOP仍與再激活的風險相關，且風險持續存在。近來有一項研究證實了YMDD的突變與拉米夫定抗性相關。這樣，指南的焦點就應該從患者是否應接受篩檢和預防性治療這一問題上轉移到應採取何種篩檢策略，應使用何種預防因素，以及最佳治療時機的確定等問題的討論上。這些討論假定利妥昔單抗相關的HBV再激活引起的風險的增加會造就一個對預防性治療有著迫切需求的大樣本的人群，在兩項小型RCTs研究中評估接受CHOP治療的患者人群所觀察到的預防措施的有效性，不會因R-CHOP治療中更嚴重，時間更長的免疫抑製劑治療所帶來的副作用而抵消。
在未來的一段時間內，政策的實踐者和製定者均不可能從RCTs研究中得到確切的數據。就像是Zurawska等人所指出的，一項對篩查作出評估的RCT研究可能永遠無法實施。這樣，向實踐者和政策制定者傳遞今天的最新信息需要強調決策過程的重要性以及仍將存在的不確定性。 Zurawska等人的經濟分析為解決其中的一項不確定性問題提供了助力。他們的工作提供了有效數據，可以作為接受R-CHOP治療的DLBCL患者常規HBV篩檢的操作標準，以及檢查呈現陽性的患者的預防性治療。
關鍵字：#成本效益分析推薦癌症患者
