導讀：肺癌的手術治療
外科治療肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或爭取手術治療為主導，依據不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指徵，方案有待臨床實踐不斷修正完善。關於肺癌手術術後的生存期，國內有報導三年生存率為40％～60％；五年生存率為22．9％～44．3％，手術死亡率在3％以下。 (一)病例選擇具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。 1，無遠處轉移(M0)者，包括實質臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。 2．癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。 3．無喉返神經、膈神經麻痺。 4．無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。 5．無重症肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療： (1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。 (2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而後再確定能否手術治療。 (3)x線所見除原發灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。 (二)剖胸探查術指徵凡無手術禁忌徵，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的範圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發灶，這稱為減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術後輔助其他治療。 (三)肺癌手術切除的命名與含義1．姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬標記，以便術後輔以放射治療。 2．根治性切除(R)：根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除乾淨。肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。為了達到這一目的，特將肺癌根治術分為如下四個等級。根1(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。根2(R2)：原發癌和1、2站淋巴結切除者。根3(R3)：原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。根4(B4)：原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍，並不代表根治術後的效果。 (四)肺癌術式的選擇根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌徵者，皆可採用手術治療。手術切除的原則為：徹底切除原發灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。 1．局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對於體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。 2．肺葉切除術：對於孤立性周圍型肺癌局限於一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。 3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用於右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位於葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。 4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。 5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據當時情況而定。麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。 (五)再發或複發性肺癌的外科治療1．多原發性肺癌的處理：凡診斷為多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發灶處理。 2．復發性肺癌的處理：所謂復發性肺癌是指原手術疤痕範圍內發生的癌灶或是與原發灶相關的胸內癌灶復發，稱為複發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術範圍。
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