導讀：癌痛治療是疼痛學研究的重要課題之一。 “讓癌症病人不痛”晚期癌痛的“三階梯療法”
癌症發展到晚期的病人，約70%伴有不同程度癌痛，其中大部分癌痛得不到滿意治療。為此，WHO提出“讓癌症病人不痛”的宏偉防治目標。因此，癌痛治療是疼痛學研究的重要課題之一。目前，WHO推薦首選“三階梯治療”方案，但仍有部分癌痛患者接受“三階梯治療”後，仍然劇痛， 或有些患者因不能進食、藥物禁忌、藥物副作用而不能接受正規的“三階梯療法”。
因此，臨床上仍有必要尋求其他治療方法，如神經阻滯、神經破壞治療、PCA治療、透皮給藥治療等等。這些方法是三階梯療法的有效補充，不但可減輕或控制疼痛，且還能提高患者的生活質量，為進一步抗癌治療提供機會和時間。
“三階梯療法”?
國內外臨床實踐證明，嚴格按“三階梯療法”原則規範化進行治療，90%以上的癌痛病人可以緩解疼痛，提高生活質量。
“三階梯”療法的原則是：
①口服給藥；
②按時給藥；
③按階梯給藥；
④藥物劑量個體化。
1.第一階梯用藥以非甾體消炎鎮痛藥(AIDs)為主。 AIDs的作用機制是通過抑制環氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。 PG包括PGE-1和PGE-2。 PGE-1具有維持腎臟、血小板正常功能、保護胃腸粘膜的作用；PGE-2具有致炎、致痛作用。傳統的AIDs對PGE-1和PGE-2的合成抑制沒有選擇性，故在發揮鎮痛作用的同時，不可避免地會出現胃腸刺激、腎功損害和凝血功能障礙等副作用。
目前研製的AIDs新藥，試圖通過選擇性地抑制PGE-2，或通過改變藥物的化學結構，或採用控釋和緩釋技術，以減少AIDs的副作用，可選用的AIDs有十餘種，WHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。另外AIDs中的消炎痛也是值得推薦的。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型。普通消炎痛片為25 mg/片，常用劑量為25～50 mg，一日三次，飯後口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直腸給藥，不但減輕胃腸刺激，且可消除首過效應。
2.第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。 WHO推薦的代表藥物為可待因。可待因在體內轉變為嗎啡，作用於嗎啡受體而發揮鎮痛作用，鎮痛效能為嗎啡的1/12，持續時間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便秘、尿瀦留及體位性低血壓等副作用。路蓋克為雙氫可等因10mg與醋氨酚500mg的複方製劑，可通過不同的途徑發揮鎮痛作用。
口服劑量為1～2片/次，每6h一次。奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過激動中樞的不同受體(阿片受體和α受體)增強鎮痛作用。口服50mg開始，逐漸增量，一般不超過400mg/d，服藥間隔不少於8h。雙克因為可待因控釋片，鎮痛作用為可待因的2倍，可延長用藥的間隔，不影響睡眠，每12h一次，每次60～120mg。上述藥物可根據病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應用。
3.第三階梯用藥以強效阿片類藥為主。 WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用於中樞阿片受體，具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用。因對阿片受體的選擇性不強，因此會同時出現抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴張阻力血管和容量血管(引起體位性低血壓)，興奮腸道平滑肌和括約肌(引起便秘)，收縮輸尿管及增加膀胱括約肌張力(導致尿瀦留)等副作用，反复應用可發生耐受、成癮。
口服嗎啡有兩種劑型。即釋型因其作用時效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩，容易成癮，今已棄用。控釋型可使嗎啡緩慢釋放，減少給藥次數，血藥濃度維持較穩定，副作用較少。臨床常用美施康定(鹽酸嗎啡控釋片)，每12h給藥一次。
第三階梯用藥要特別遵循按時給藥和用藥劑量個體化的原則，去除傳統對嗎啡用藥的觀念(懼怕成癮、強調呼吸抑制)，主要應根據病人的忍受程度，以完全解除痛苦來用藥。 “按時給藥”能夠維持較平穩的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產生欣快感，不易成癮，這一點必須向病人和家屬解釋清楚。 “痛時給藥”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，與存在對阿片受體敏感性的個體差異有關，臨床用藥應遵循劑量個體化的原則。美施康定劑量有時可高達1200mg/d；有報告美施康定10mg/d，可維持數月甚至數年。
因此，應在正確評估患者疼痛程度的情況下，合理使用嗎啡製劑，徹底解除病人疼痛。
4.輔助用藥輔助用藥應是始終貫穿於整個“三階梯方案”的治療中，輔助用藥是關係到“三階梯”能否順利進行的關鍵。
輔助用藥的目的和藥物有二類：
①增強阿片藥物的鎮痛效果，解除因疼痛帶來的焦慮、抑鬱和煩躁等精神症狀，包括安定類藥物如安定、；抗抑鬱藥物如阿米替林；抗痙攣藥物如卡馬西平、苯妥英鈉等，這些藥物有輕度鎮痛作用，主要用其調節患者精神狀態，改善睡眠和提高生活質量的作用；
②針對性預防或減輕各種鎮痛藥物的副作用，包括胃粘膜保護劑、胃腸動力藥物和通便緩瀉藥等，可避免過早會出現的鎮痛藥副作用，如噁心、嘔吐、便秘等，嚴重副作用的出現可妨礙“三階梯”的順利進行，有時會被迫中斷治療。
因此，應從癌痛治療一開始，就特別重視輔助用藥，可列為常規用藥，使病人順利接受並完成“三階梯”治療。
因此，臨床上仍有必要尋求其他治療方法，如神經阻滯、神經破壞治療、PCA治療、透皮給藥治療等等。這些方法是三階梯療法的有效補充，不但可減輕或控制疼痛，且還能提高患者的生活質量，為進一步抗癌治療提供機會和時間。
“三階梯療法”?
國內外臨床實踐證明，嚴格按“三階梯療法”原則規範化進行治療，90%以上的癌痛病人可以緩解疼痛，提高生活質量。
“三階梯”療法的原則是：
①口服給藥；
②按時給藥；
③按階梯給藥；
④藥物劑量個體化。
1.第一階梯用藥以非甾體消炎鎮痛藥(AIDs)為主。 AIDs的作用機制是通過抑制環氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。 PG包括PGE-1和PGE-2。 PGE-1具有維持腎臟、血小板正常功能、保護胃腸粘膜的作用；PGE-2具有致炎、致痛作用。傳統的AIDs對PGE-1和PGE-2的合成抑制沒有選擇性，故在發揮鎮痛作用的同時，不可避免地會出現胃腸刺激、腎功損害和凝血功能障礙等副作用。
目前研製的AIDs新藥，試圖通過選擇性地抑制PGE-2，或通過改變藥物的化學結構，或採用控釋和緩釋技術，以減少AIDs的副作用，可選用的AIDs有十餘種，WHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。另外AIDs中的消炎痛也是值得推薦的。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型。普通消炎痛片為25 mg/片，常用劑量為25～50 mg，一日三次，飯後口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直腸給藥，不但減輕胃腸刺激，且可消除首過效應。
2.第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。 WHO推薦的代表藥物為可待因。可待因在體內轉變為嗎啡，作用於嗎啡受體而發揮鎮痛作用，鎮痛效能為嗎啡的1/12，持續時間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便秘、尿瀦留及體位性低血壓等副作用。路蓋克為雙氫可等因10mg與醋氨酚500mg的複方製劑，可通過不同的途徑發揮鎮痛作用。
口服劑量為1～2片/次，每6h一次。奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過激動中樞的不同受體(阿片受體和α受體)增強鎮痛作用。口服50mg開始，逐漸增量，一般不超過400mg/d，服藥間隔不少於8h。雙克因為可待因控釋片，鎮痛作用為可待因的2倍，可延長用藥的間隔，不影響睡眠，每12h一次，每次60～120mg。上述藥物可根據病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應用。
3.第三階梯用藥以強效阿片類藥為主。 WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用於中樞阿片受體，具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用。因對阿片受體的選擇性不強，因此會同時出現抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴張阻力血管和容量血管(引起體位性低血壓)，興奮腸道平滑肌和括約肌(引起便秘)，收縮輸尿管及增加膀胱括約肌張力(導致尿瀦留)等副作用，反复應用可發生耐受、成癮。
口服嗎啡有兩種劑型。即釋型因其作用時效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩，容易成癮，今已棄用。控釋型可使嗎啡緩慢釋放，減少給藥次數，血藥濃度維持較穩定，副作用較少。臨床常用美施康定(鹽酸嗎啡控釋片)，每12h給藥一次。
第三階梯用藥要特別遵循按時給藥和用藥劑量個體化的原則，去除傳統對嗎啡用藥的觀念(懼怕成癮、強調呼吸抑制)，主要應根據病人的忍受程度，以完全解除痛苦來用藥。 “按時給藥”能夠維持較平穩的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產生欣快感，不易成癮，這一點必須向病人和家屬解釋清楚。 “痛時給藥”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，與存在對阿片受體敏感性的個體差異有關，臨床用藥應遵循劑量個體化的原則。美施康定劑量有時可高達1200mg/d；有報告美施康定10mg/d，可維持數月甚至數年。
因此，應在正確評估患者疼痛程度的情況下，合理使用嗎啡製劑，徹底解除病人疼痛。
4.輔助用藥輔助用藥應是始終貫穿於整個“三階梯方案”的治療中，輔助用藥是關係到“三階梯”能否順利進行的關鍵。
輔助用藥的目的和藥物有二類：
①增強阿片藥物的鎮痛效果，解除因疼痛帶來的焦慮、抑鬱和煩躁等精神症狀，包括安定類藥物如安定、；抗抑鬱藥物如阿米替林；抗痙攣藥物如卡馬西平、苯妥英鈉等，這些藥物有輕度鎮痛作用，主要用其調節患者精神狀態，改善睡眠和提高生活質量的作用；
②針對性預防或減輕各種鎮痛藥物的副作用，包括胃粘膜保護劑、胃腸動力藥物和通便緩瀉藥等，可避免過早會出現的鎮痛藥副作用，如噁心、嘔吐、便秘等，嚴重副作用的出現可妨礙“三階梯”的順利進行，有時會被迫中斷治療。
因此，應從癌痛治療一開始，就特別重視輔助用藥，可列為常規用藥，使病人順利接受並完成“三階梯”治療。
關鍵字：#晚期癌痛的三階梯療法
